老年患者呼吸机相关性肺炎的危险因素及病原菌分析

谢映红

(解放军202医院综合科，辽宁沈阳，110003)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指在患者机械通气(MV)48h后或停止MV或去除人工气道48h之内所并发的肺实质感染［1］，是临床机械通气治疗中最常见而严重的并发症之一，MV患者VAP的发生率为9% ～69%［2］。随着中国人口老龄化趋势的不断加快，加之老年患者抵抗力差、并发症多等诸多因素影响，老年患者成为VAP的最易感人群［3］，因此，探讨老年VAP的危险因素，并分析出病原菌意义重大。现将本院综合科近3年的老年VAP患者的临床资料进行回顾性分析，并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月—2013年12月本院综合科采取机械通气的患者82例，年龄79～90岁，MV持续时间＞48h。根据MV后有无发生VAP，将患者分为VAP组和非VAP组。VAP组32例;非VAP组50例。

1.2 方法

采用回顾性调查法收集患者的相关资料，包括年龄、原发病、MV时长、意识状态、抗生素及制酸剂使用、留置胃管情况、营养状况及病原菌分布等情况，并进行比较分析。

1.3 VAP的临床诊断标准

按照中华医学会呼吸病学分会关于VAP的临床诊断标准［4］:患者出现的肺炎是在持续MV 48h以上;与患者MV前的正位胸部 X线比较，肺内出现浸润性阴影或新的炎性病灶;患者肺部出现湿罗音和(或)肺实变改变，并同时具备以下检查1项及以上为阳性患者:①患者血液白细胞(WBC)计数 ＜4.0×109/L 或者 ＞10.0×109/L，同时镜下白细胞检查出现(或不出现)核左移现象;②患者体温持续 ＞37.5℃，且呼吸道脓性分泌物增多;③患者经机械通气后，在其支气管分泌物中检到新的致病菌。

2 结果

老年VAP患者感染的病原菌以革兰阴性菌为主，占71.154%，真菌次之，革兰阳性菌所占比例最少，见表1。老年MV患者发生VAP与MV时长、气管切开、留置胃管、制酸剂、营养状态、慢性疾病及意识状态均有关系，各单因素之间有显著性差异(P＜0.05)，见表2。

表1 老年VAP患者病原菌分布及构成比

3 讨论

综合科患者均高龄，其卧床及住院时间均较长，有的甚至常年住院，病情相对偏重，气管切开者居多，反复应用抗生素，细菌耐药性强、易定植，并反复存在。其病原菌培养以革兰阴性菌为主，占71.154%，铜绿假单胞菌居首位;真菌感染上升较快，居第2位，这与患者长期大量应用广谱抗生素以及机体抵抗力差、基础疾病多等因素有关;革兰阳性菌感染较少，主要以金黄色葡萄球菌为主。这与杨雅红等［5］的研究结果基本一致。气管切开后患者下呼吸道直接与外界环境相通，不但破坏了人体正常的上呼吸道呼吸屏障及防御功能，而且致使口咽部的病菌经气管插管管壁直接向下蔓延至支气管而导致感染。同时，并刺激上呼吸道产生分泌物，潮湿环境有利于病菌生长，病菌随分泌物下行，损伤气管纤毛上皮细胞，阻碍纤毛运动，使分泌物不易咯出，不仅需反复吸痰，而且增加抗生素应用负担，产生耐药性。如此反复，增加治疗难度。总之，分泌物增多、反复吸痰，损伤下呼吸道黏膜，进一步增加肺部感染机会［6］。气管切开后置管时间越长，VAP的发生率越高。

表2 老年VAP患者危险因素分析［n(%)］

老年患者普遍免疫力低下，主要因老年人组织器官老化、脏器功能减退，特别是随着胸腺的退化萎缩，胸腺激素明显减少，T、B淋巴细胞功能受损［7］，使老年 VAP患者的抗生素使用率达100%，且大部分患者长期应用广谱抗菌药物，以致菌群失调，致使其下一步治疗更加困难。另外，老年MV患者下呼吸道的病原菌难于清除，甚至长期定植，除咳痰无力外，主要因为其呼吸器官老化、支气管及肺泡组织弹力降低、纤毛运动功能减退，致使呼吸系统对病原菌分泌物的廓清能力减弱，加之免疫力低下，更易引起感染。因此，老年患者在接受机械通气过程中更易引发VAP。

在相关危险因素分析中，意识状态、制酸剂的使用、留置胃管、低蛋白血症等与VAP的发生均显著性相关。意识障碍及留置胃管的老年患者均易发生胃液反流，造成坠积性肺炎，意识障碍者呼吸道分泌物清除能力差，而胃管置管使食道下端括约肌功能受损，反流和误吸增加，均增加感染机会，增加VAP的发生。老年VAP患者病情危重，易发生多脏器衰竭，为预防应激性溃疡，常给予制酸剂预防消化道出血，制酸剂造成胃液碱化，致使胃腔定植菌明显增加。低蛋白血症反映了患者的低营养状况，营养不良造成机体免疫力亦低下，人体的条件致病菌和真菌加速繁殖，引发反复感染。这些指标都反映了患者的基本情况，结果表明与老年VAP的发生显著相关。

另外，医源性感染也是导致VAP的主要因素。建立人工气道、进行机械通气、呼吸道护理的主要操作者是医护人员，因此医护人员的手传播成为导致VAP病原菌感染的重要途径。随着医护人员洗手率的提高，患者感染概率明显下降。当前中国医护人员手卫生的意识尚薄弱，手卫生相关知识较匮乏［8－10］，致病菌通过手途径在医护间、医患间广泛传播，导致VAP发生。因此制定并施行手卫生相关制度、进行相关知识培训、改善洗手条件、规范洗手行为，建立医护人员手卫生理念，增强手卫生意识对降低VAP发生率至关重要。

［1］Rello J，Wunderink R G.Ventilator－ associated pneumonia［M］.Boston:Kluwer Acad I Pub，2010:129.

［2］Visnegarwala F，Lyer N G，Hamill R J.Ventilator－ associated pneumonia［J］.Int Antimicrob Agents，2008，10(3):191.

［3］卢建华，黄国孟，李淑霞，等.急诊重症监护病房呼吸机相关性肺炎的临床与病原学研究［J］.中华医院感染学杂志，2007，17(6):654.

［4］黄娥，雷鸿斌，范文，等.老年患者呼吸机相关性肺炎的临床与病原菌研究［J］.中华医院感染学杂志，2009，19(18):2490.

［5］杨雅红，陆丽红，吴小芳.呼吸机相关性肺炎的目标性监测与分析［J］.中华医院感染学杂志，2012，22(15):3245.

［6］李茜，孙仁华，陈敏华.重症监护病房呼吸机相关肺炎病原学及危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2009，19(24):3338.

［7］王红鸾，王爱平，蔡金莲.老年呼吸机相关肺炎病原菌及药敏分析［J］.实用临床医学，2009，10(8):5.

［8］朱立红，沈元，张申，等.医务人员手卫生执行率与干预方法的调查［J］.中华医院感染学杂志，2008，18(4):542.

［9］吴安华，李丹.重症监护病房临床与环境、手分离耐药革兰阴性杆菌的同源性研究［J］.中华医院感染学杂志，2008，18(7):909.

［10］王伟华，郑逸华，徐文芳.呼吸机相关性肺炎患者气囊上滞留物病原菌分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2009，19(8):921.