张翠英主任医师治疗UA热毒痰瘀型的临床经验

王琼　张翠英

摘要：导师张翠英主任医师在中医整体观念和辩证论治的理论指导下，经过临床数十年的苦心研究，探索出了一条中西医结合治疗UA（不稳定性心绞痛）的临床新模式，对UA证属热毒痰瘀型患者运用清热解毒、祛痰化瘀、宣痹通脉法取得了较好临床的疗效，值得临床进一步推广。本文对导师的临床经验进行总结。

关键词：不稳定性心绞痛；冠心病胸痹；热毒痰瘀型；名医经验；张翠英

中图分类号：R5414 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2014）07-0005-03

UA（不稳定性心绞痛）是一种严重的并具有潜在危险的急性冠状动脉缺血综合征，相当于中医之胸痹，是由心脉痹阻“不通则痛”而引起的一类以胸部闷痛不适，甚则胸痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧为主症的疾病。它是一组介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死（AMI）和心脏性猝死（SCD）之间的一种临床状态，据不完全统计在冠心病住院患者中，60%表现为不稳定型心绞痛（unstableanginapec UA）[1]。随着社会的发展、人民生活水平的提高以及我国人口结构老龄化的加剧，UA的发病率和死亡率也在逐年增加，现已跃居为人口死亡率之首位（UA的死亡率占病死总数的50%）[2]，被称为“人类第一杀手”。因此加大对UA治疗的临床研究刻不容缓。目前，西医常选用硝酸酯类制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗凝剂、溶栓剂等以扩张冠状动脉、抗血小板聚积、溶栓、保护心肌，改善心脏供血，虽取得了一定疗效，但长期应用仍存在不少的副作用，如扩管引起的头晕、头痛，抗凝引起的出血等等；介入治疗或冠脉搭桥虽可以在很大程度上缓解症状，改善病情，提高患者生活质量延长生存期，然由于其价格昂贵，实施起来风险较大且术后需长期服药，不便于临床推广、普及。鉴于以上种种原因，笔者导师张翠英主任医师在中医整体观念和辩证论治的理论指导下经过临床数十年的苦心研究，探索出了一条中西医结合治疗UA的临床新模式，并以清热解毒、祛痰化瘀、宣痹通脉为主要治法，对UA证属热毒痰瘀者取得了良好的治疗效果。

1 循证依据

UA的急性期或进展期，多表现为胸闷如窒而痛，或痛引肩背，心烦，喘息不得卧，舌质暗红或紫，或有瘀斑，舌苔黄腻或滑。证属痰热瘀阻，心脉不畅，以标实为主。20世纪70年代以来，人们大都认为本虚标实是其基本病机，本虚为脏腑虚衰、气血阴阳失调，标实为气滞、血瘀、痰浊、寒凝为患。故对UA的治疗在以往的治法中较多的采用调补阴阳、气血以治其本，理气、活血、散寒、祛痰以治其标。根据心绞痛症状疗效评定标准[3]和心电图疗效评定标准[4]，在中医辨证论治的理论及文献的指导下，结合现代医学关于防治UA的新理论、新进展及多年来在治疗本病临床研究中的体会，导师运用清热解毒、化痰祛瘀、宣痹通脉法治UA证属痰热瘀阻，心脉不畅。

2 UA热毒痰瘀型病因病机

导师认为随着社会的发展，人民生活水平的提高、居民饮食结构的改变、社会保障体系的逐步完善、人口老龄化加剧、人们生活节奏加快、压力加大，使得UA成为威胁我国公众健康的重要疾病之一。UA属于中医的“胸痹心痛”范畴，基本病机为“阳微阴弦”，本虚标实是该病的病机特点，其病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏，临床主要以胸部发作性憋闷疼痛、疼痛如窒，或痛引肩背、心中悸动不安、喘息不得卧、舌质暗红或紫，或有瘀斑，舌苔黄腻或滑等为表现，多发于中老年人，因其年过半百，体质渐衰，《素问 刺法论》中说：“正气存内，邪不可干，避其毒气”，精血渐少，肾气自半，气虚无力鼓动于脉，血液瘀滞，气虚无以运化津液，则津聚成痰，痰瘀交阻，痹阻脉络，不通则痛，发为该病；肾为先天之本，脾胃为后天之本、为津液运化之源，中老年人脾胃之气渐衰，稍有饮食不节、情志不畅，则致脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅，心脉痹阻，而成胸痹，若痰浊留恋日久，痰阻血瘀，亦成本病证。《素问 阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半，起居衰矣”，中老年人多阴虚阳盛之体，阴虚火旺，灼津为痰，久必化热，痰与热结，营血阻遏，并发为热毒、痰浊、瘀血互阻而致脉道涩滞发为本病[5]，且多在劳累、情绪刺激时诱发。《素问 痹论》中就有“心痹痛者，亦有顽痰死血”的论述。导师认为该病的发生、发展与热毒内蕴、闭阻心脉亦有着密切的联系，如《圣济总录》的“毒损心络”说[6]。近年来丁书文教授[7]率先提出心系疾病的热毒学说，倡导以清为补、以通为补、以调为补的养生保健新理念，开拓了心脏病新的治疗途径，对UA临床研究做出了杰出的贡献。

3 辨证论治

UA热毒痰瘀型临床表现为胸闷如窒而痛，或痛引肩背，心烦，痰稠色黄，大便干，舌质暗红或紫，或有瘀斑，苔黄腻或滑，脉滑或涩，心电图均可见ST--T段压低或（和）T波低平或倒置。导师总结近30年临床经验，组成具有清热解毒、祛痰化瘀、宣痹通脉功效的经验方，其药物组成为：黄连10 g，莲子心8 g，全瓜蒌10 g，半夏10 g，莱菔子8 g，丹参10 g，三七6 g，赤芍10 g，方中以清热解毒化痰的黄连为主药，《本草正义》晕：“黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，能泄降一切有余之湿火，而心、脾、肝、肾之火，胆胃、大小肠之火，无不治之”；丹参始载于《神龙本草经》被列为上品，中医认为丹参苦、微寒，入心、心包及肝经，具有活血通络，祛瘀止痛，清心除烦等功效；莲子心清心除烦，全瓜蒌、莱菔子，半夏化痰宣痹，三七、赤芍，祛瘀通脉，皆为辅药。虽主辅二类，但味少力专，以挫热毒痰瘀互结标急之证。现代药理研究证实，黄连的主要成分小檗碱有抗病原体，抗细菌毒素，抗炎等作用，对急慢性炎症均有抑制作用。小檗碱对心血管作用也非常广泛。动物实验研究发现小檗碱腹腔注射能显著缩小大鼠冠脉结扎后24 h的心肌梗死范围，抑制血清游离脂肪酸的增高，降低梗死后病理性Q波的发生率，对缺血性心肌具有保护作用；小檗碱具有抗血小板聚集、降压、降血脂作用。莲子心、全瓜蒌 、半夏、 莱菔子、丹参、三七、 赤芍等均有抗炎作用。同时丹参具有扩张心脏冠状动脉，增加冠脉血流量，减慢心率，抑制心肌收缩力，降低心肌耗氧量，扩张外周血管，减轻心脏负荷，抗自由基、抗脂质过氧化、保护心肌等作用[8]。三七能抗血小板聚集，抗血栓形成，扩张冠脉，改善心肌血氧供应，抗脂质过氧化，提高超氧化物歧化酶（SOD）活力，减少丙二醛（MDA）的生成。临床具体加减化裁：伴心悸、失眠者加炒枣仁20 g，珍珠母8 g；头痛、眩晕者加天麻10 g，钩藤10 g（后下）；若瘀阻较重，胸痛剧烈者加乳香10 g，没药10 g，郁金12 g，丹参12 g；若兼痰浊之象可合用茯苓10 g，白术12 g，白蔲仁10 g；阴虚火旺加何首乌15 g，枸杞15 g。

4 典型病例

患者女 82岁，于2013年9月20日初诊。患者自诉半年前无明显诱因出现阵发性心前区憋闷不适，胸骨中下段呈压榨性疼痛，可放射至左前臂内侧及肩背部，伴有气短、心慌、烦躁不安，偶有头痛、头晕，无恶心、呕吐，发作时服复方丹参滴丸 10 丸，平卧休息约20 min后症状稍缓解。患者既往有冠心病病史10年，未系统治疗。现症见：胸痛、胸闷、气短、心慌、烦躁不安，口渴，纳差，夜眠较差，小便正常，大便干结，舌质暗红，苔黄腻，脉滑。患者神志清，精神差，表情自如，口唇发绀，颈静脉稍充盈，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音可，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心率82次/分，音可，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿，余未见明显异常。测血压为135/85mmHg，心电图提示：心肌缺血。实验室检查：心肌酶谱未见明显异常；TG轻度升高。入院诊断：1中医诊断：胸痹（热毒痰瘀型）2西医诊断：冠心病 不稳定性心绞痛 心功能Ⅲ级。西医以扩管、抗凝、调脂、改善微循环、营养心肌、改善心脏供血等为治疗原则；中医以清热解毒，祛痰化瘀，宣痹通脉为法，方用经验方加炒枣仁20 g，珍珠母8 g，天麻10 g，钩藤10 g（后下），麻仁15 g。上方5剂，水煎服，日1剂口服。5日后患者诉无明显不适，胸痛、胸闷、气短较前明显减轻，头痛、头晕未再发，食纳尚可，夜休佳，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。心率71次/分，律齐，音可，心电图与前对照示心肌缺血较前明显改善，随访5个月，上症未见复发。

按：患者年过半百，精血渐衰，肾气自半，气虚无力鼓动于脉，血液瘀滞，气虚无以运化津液，则津聚成痰，痰瘀交阻，痹阻脉络，不通则痛，故胸痛、头晕、头痛；痰瘀日久，久则化热，故大便干结；热盛灼伤津液，则津亏液耗，无以濡养心脉，故心慌、烦躁不安、夜休差。肾为先天之本，脾胃为后天之本，老年人脾胃之气渐衰，运化失健，故纳差；其舌脉均为痰瘀痹阻，热毒内蕴所致。症属热毒痰瘀型，治以清热解毒，祛痰化瘀，宣痹通脉。

参考文献：

[1]赵莲心血管病学进展[J]2005，26（2）：194

[2]马家骥内科学[M]第6版北京：人民卫生出版社，2010：167

[3]中华人民共和国卫生部中药新药临床研究指导原则[S]北京：1993：41-45

[4]徐东明，金晔，徐伟平，等红花注射液治疗稳定性心绞痛[J]中国新药与临床杂志，2003，22（1）：13

[5]周文泉冠心病心绞痛辨证论治研究进展（一）[J]新中医，1980，（5）：43

[6]郭艳毒损心络与缺血性心脏病[J]中医杂志，2002，43（11）：8053

[7]丁书文，李晓，李运伦心系疾病中的热毒学说[J]中国药学学报，2004，19（10）：592

[8]侯家玉中药药理学[M]北京：中国中医药出版社，2002：45-149

（收稿日期：2014-04-07）