肝衰竭并发消化道出血的诊断与治疗策略

孙文静 综述，陈东风 审校

肝衰竭因其并发症较多，临床表现个体差异较大，病程进展迅速，从而影响了救治的成功率。其中消化道出血的发生率可达50%，而消化道出血发生后可导致肝性脑病、肝肾综合征、全身炎症反应综合征等其它并发症的发生，导致病情的加重。因此，积极预防及治疗肝衰竭并发消化道出血是十分重要的。

1 肝衰竭并发消化道出血的临床特点

肝衰竭因常常伴随严重的凝血功能障碍，容易导致胃肠道黏膜弥漫性出血。因此，胃肠道黏膜弥漫性出血是肝衰竭消化道出血的特点之一。慢性肝衰竭是在肝硬化的基础上发生的严重肝功能损害，除凝血功能障碍之外，不同程度的食管胃静脉曲张、门脉高压性胃病以及下消化道异位静脉曲张是发生消化道出血的重要原因[1]。因此，肝衰竭并发消化道出血的病情较重，预后较差，其病理基础与无终末期肝病背景的单纯的消化道出血的临床特点及疾病转归完全不一样，值得临床医生深入认识，并进行针对性处理。

从症状上看，肝衰竭并发消化道出血患者腹痛症状较为少见，其消化道症状主要以进行性加重的乏力、纳差、厌油、恶心、呕吐多见，可伴有进行性加重的鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑，甚至伴有以意识、性格、行为改变为临床征兆的肝性脑病等多种并发症的出现；体征则以典型的肝病面容、肝掌、蜘蛛痣为主要标志，可伴有皮肤瘀斑、瘀点、腹部静脉曲张、意识改变等，而非肝病的消化道出血患者腹痛是主要症状之一，体征则以不同程度的贫血貌为主要特征，可有腹部的压痛和肠鸣音活跃等[2,3]。

2 肝衰竭并发消化道出血的原因

急性、亚急性或慢加急性肝衰竭患者因其严重的凝血功能障碍，常常导致胃肠道黏膜的弥漫性出血。由此类疾病引起的消化道出血，其出血范围广泛，止血较为困难。在我国，HBV感染及酒精性肝损害是引起慢性肝衰竭的主要因素，因为此类肝衰竭通常有肝硬化的背景，静脉曲张出血是慢性肝衰竭并发消化道出血的主要原因[4]。此外，我们仍需警惕肝衰竭患者是否因合并消化道疾病而引起的消化道出血（图1）。

3 肝衰竭并发消化道出血的诊断

诊断肝衰竭并发消化道出血，其关键是区别胃肠道黏膜弥漫性出血、曲张静脉出血还是消化道其它病变引起的出血。由于肝衰竭患者一般情况差，病情较重，并发症众多，预后差，内镜检查在此类患者的应用受到一定的限制。目前多数学者认为凝血功能障碍并不是内镜检查的绝对禁忌证，内镜检查的时机选择应特别注意。对于怀疑肝衰竭有消化道出血者，在生命体征稳定的前提下，若患者意识正常，能配合完成检查的患者，可进行内镜检查[5,6]。内镜检查的目的是明确出血原因、出血部位，必要时可进行内镜下的止血治疗。

图1 肝衰竭并发消化道出血的原因

4 肝衰竭并发消化道出血的治疗策略

4.1 出血征象的监测 当患者出现消化道出血的征象时，应记录呕血、黑便的次数、颜色、性质和总量，定期复查红细胞、血红蛋白、红细胞压积、血尿素氮、凝血酶原时间等。监测患者的意识状态、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉的充盈情况、尿量等。对于危重及大出血患者，需进行中心静脉压和血清乳酸的监测[7～9]。

4.2 液体复苏 根据失血的多少，进行液体复苏，以纠正循环血容量不足。常用的液体复苏的药物有5%～10%葡萄糖溶液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。补液时遵循“先晶后胶、先快后慢”的原则。对于收缩压<90mmHg、或较基础收缩压降低幅度>30mmHg、血红蛋白<70 g/L、血细胞压积<25%、心率>120次/min时，应给予输注红细胞。在维持生命体征稳定的同时，应注意防止液体量输入过多过快，以致因周围循环血压的升高导致曲张静脉破裂的再出血。因此，肝硬化食管胃静脉曲张出血者在补充血容量的过程中，应维持收缩压在100 mmHg左右即可[10，11]。

4.3 消化道出血的治疗

4.3.1 补充凝血因子及止血药物的选择 由于肝衰竭患者肝脏合成功能障碍，导致凝血因子II、V、VII、IX、X缺乏，故应常规使用维生素K1，以促进凝血因子的合成[12]。此外，输注新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等可达到补充凝血因子、改善凝血功能障碍的作用；而止血药物则应选用促进凝血因子合成及释放类药物，如维生素K1、乙酰甘氨酸乙二胺、酚磺乙胺、醋酸去氨加压素等，以及凝血因子制剂，如冻干人凝血因子VIII、凝血酶原复合物、凝血酶、冻干人纤维蛋白原、冷沉淀等[13,14]。对于慢性肝衰竭患者，因其脾肿大、脾功能亢进，可因血小板显著减少加重其出血倾向，则可适当输注血小板[15]。

4.3.2 抑酸类和降低门静脉压力药物的使用 抑酸药物能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，常用于治疗消化性溃疡或急性胃粘膜病变引起的消化道出血[16]。常用的抑酸药物包括质子泵抑制剂（PPIs）和H2受体抑制剂（H2RA）。常用的PPIs有：埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。《肝衰竭诊治指南》推荐PPIs可用于预防消化道出血[1]。对于大量出血及出血高危患者，可推荐使用大剂量PPIs治疗，如埃索美拉唑80 mg静脉推注后，以8 mg/h速度持续输注72 h。Hidaka等[17]研究显示，PPIs长期使用可降低食管静脉曲张静脉套扎术后再出血的风险。亦有研究显示[18]，肝硬化门静脉高压相关的消化道出血与PPIs的使用无明显关系，PPIs的使用并不能降低肝硬化门静脉高压相关的消化道出血的风险。

对于慢性肝衰竭患者并发门静脉高压者，为降低门静脉压力，可选用特利加压素和生长抑素类似物[19]。特利加压素为加压素的前体药物，在注射入血液后分子中的甘氨酰基被酶催化水解而产生持续低水平的加压素，可引起内脏血管剧烈收缩，从而降低门静脉压[20]。与加压素不同的是，特利加压素较少引起腹部绞痛、冠状动脉收缩以及血纤溶性增加等副作用，对动脉血压变化的影响较小，静脉推注2 mg后可维持约4～6 h[7]。生长抑素通过抑制胃泌素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌，提高胃内pH值，增强血小板的凝血功能；同时生长抑素在不引起体循环动脉血压显著变化的基础上，使内脏血流量减少约30%～40%，进一步达到治疗消化道出血的目的。有研究显示[21]，对于肝衰竭并发的非静脉曲张性消化道大出血患者，生长抑素类似物的应用同样有效，其用法为：生长抑素250～500μg静脉推注后，以250μg/h的速度持续输注3～5 d，出血停止后逐渐减量至停药。

4.3.3 五腔四囊管压迫止血 对于在肝硬化门静脉高压急性上消化道大出血的患者，药物止血治疗及内镜介入治疗效果欠佳时，可放置五腔四囊管或三腔二囊管压迫止血，其急诊止血率可达80%～90%[22]。该项技术操作简便、实用。但是，在压迫及牵引的过程中，患者的耐受性较差，痛苦大，容易导致吸入性肺炎、气道阻塞、胃底、食管黏膜缺血坏死、糜烂、溃疡等并发症的发生，甚至出现食管及胃底穿孔，拔管后容易出现再出血，再次出血率可达30%～50%，故不能作为急诊止血的一线治疗[23]。

4.3.4 内镜下止血治疗及TIPS治疗 慢性肝衰竭并发消化道出血最常见的病因是食管胃静脉曲张破裂出血，其病情凶险，病死率达40%，1年内的再出血率可高达70%。急诊内镜下硬化剂注射、套扎术以及内镜下组织胶注射止血术常用于此类患者的急诊止血治疗，因设备要求简单、止血迅速及时，急诊止血成功率可达80%。急诊内镜下治疗方法选择的主要依据是曲张静脉的直径。对于曲张静脉直径小于或等于0.3 cm者，可选用氩气刀凝固术，对于直径在0.3～1.5 cm者可选用套扎术或硬化剂注射，直径大于1.5 cm的食管静脉曲张出血可选择硬化剂注射，对于直径大于1.5 cm的食管外的曲张静脉可选用组织胶注射。内镜下止血治疗常需多次进行，一般为：硬化剂注射止血每周一次，套扎术每2周一次，组织胶注射只进行一次，其治疗的目的是使曲张静脉消除或基本消失。治疗后容易形成食管溃疡、狭窄、穿孔、纵膈炎等并发症[24]。此外，也有报道氩离子凝固术（APC）是治疗食管胃静脉曲张破裂出血有效的治疗方法。Hamzal et al[25]研究发现，APC可用于食管静脉曲张破裂出血的治疗，其术后的延迟性出血发生率为0.0%，食管狭窄的发生率为3.3%，随访3个月及6个月后观察发现，APC术后未见静脉曲张程度的进展。

经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（TIPS）可通过支架将门静脉直接与肝静脉沟通架桥，使门静脉血流能直接通过支架流入肝静脉，以达到减轻门脉高压的效果[26]，从而也减少了慢性肝衰竭患者因门脉高压导致的消化道出血的风险。该治疗方法常适用于食管胃静脉曲张破裂大出血药物以及内镜下治疗疗效不佳的患者。本文作者的经验也证明TIPS治疗效果明显[27]。同时，TIPS术后门静脉回流通畅，肠系膜循环淤血减轻，有利于减少腹水的生产。肝性脑病是TIPS术后常见的并发症，限制了这一项技术的应用，但多项研究表明大多数术后肝性脑病均呈良性经过，经常规抗肝性脑病治疗均有所好转，而且随着恰当分流道的选择、左旋门冬氨酸-鸟氨酸制剂的应用，TIPS术后肝性脑病也明显减少。TIPS术后分流道狭窄是限制这一技术广泛应用的另一原因，其发生率在10.0%～15.0%。适当的抗凝治疗以及覆膜支架、预应力支架灯分流支架材料和结构的进步，均提高了分流道通畅的时间，目前我国所报道的国内多家医院TIPS术后3年的支架通畅率约为70%[28]。

4.3.5 外科手术治疗 对于慢性肝衰竭因食管胃静脉曲张破裂出血药物及内镜下止血治疗无效，且无条件行TIPS时，可考选择行脾切除术及门奇静脉断流术。

4.3.6 出血的一级预防治疗 对于未发生过消化道出血的肝硬化失代偿期患者，因其存在门静脉压力增高以及不同程度的食管胃静脉曲张，尤其是合并有红色征的患者，其首次出血的年发生率为5%～15%，因此对此类患者的首次出血的预防治疗显得尤为重要[29,30]。首次出血的预防治疗方案可选用非选择性 受体阻滞剂。如普萘洛尔，起始剂量为20 mg，2次/d，纳多洛尔40 mg，1次/d，将心率调至比基线水平降低25%，但最低不宜低于60次/min[31,32]。但停用受体阻滞剂后可增加出血的风险，因此，患者可在耐受的情况下无限期地服用该类药物。内镜下曲张静脉套扎术以及内镜下硬化剂注射也是预防出血的常规内镜治疗手段，而外科手术或TIPS是否作为出血的一级预防治疗仍存在争论[33,34]。

综上所述，肝衰竭并发消化道出血，因其易导致肝性脑病、肝肾综合征、电解质紊乱、细菌感染、全身炎症反应综合征等多种并发症，病情危重，预后极差，病死率高。因此，及时控制细菌感染尤为重要[35]。诊断肝衰竭并发消化道出血的关键是区分是食管胃静脉曲张破裂出血，还是凝血功能障碍引起的胃肠道黏膜弥漫性出血。治疗的关键则是以积极治疗原发疾病以及一级预防首次出血为前提，以药物、五腔四囊管的压迫止血、内镜下治疗、TIPS术等多种治疗方法为依托的综合治疗策略。

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