130例酒精性肝衰竭患者临床特点与预后分析*

郝书理，李保森，孙 颖，常彬霞，滕光菊，赵 军，张 伟，邹正升

酒精性肝病（alcoholic liver diseases，ALD）是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病，初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎和肝硬化，严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死，甚至发生肝衰竭。2010年中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组对酒精性肝病诊疗指南进行了修订，将ALD分为轻症酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化[1]。其中酒精性肝炎是指短期内肝细胞大量坏死引起的一组临床病理综合征，可发生于有或无肝硬化的基础上，主要表现为血清ALT和AST升高及血清胆红素明显升高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝炎（Severe alcoholic hepatitis，SAH）或称酒精性肝衰竭，是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现，如凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、急性肾功能衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。SAH是酒精性肝病中病情最严重的一种，患者病程短、病死率高，严重危害人民健康，迄今还缺少特异有效的治疗方法，临床上也只能进行对症和支持治疗，而晚期患者则需进行肝移植[2～9]。为更好了解酒精性肝衰竭的临床特点及影响预后的因素，特对我院诊治的130例酒精性肝衰竭患者的临床特点及预后因素进行分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2004年1月至2013年5月住我院的酒精性肝衰竭患者130例。发生于肝硬化基础上者127例，无肝硬化基础者3例。ALD的诊断参照酒精性肝病诊疗指南（2010修订版）[1]。

1.2 临床疗效考核标准 患者入院经积极治疗后，临床症状和体征消失或好转，异常的外周血象、凝血功能和生化指标等好转或正常，并发症消失或好转被认为临床治愈和好转。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。对正态分布的计量资料以（±s）表示，对非正态分布的资料以中位数表示。计量资料的显著性检验采用方差分析，两两比较用SNK-q检验。组间计数资料比较采用R×C x2检验。有序变量的列联表比较采用Kruskal-Wallis检验。P<0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 在130例酒精性肝衰竭患者中，男性128例，女性2例；年龄范围为19～74岁，平均年龄为（45.4±10.2）岁。患者日饮酒精量为（142.1±99.4）g，饮酒时间为4～41年，平均时间为（20.4±9.1）年。2例女性患者年龄分别为35岁和67岁。饮酒时间分别为8年和40年，日饮酒精量分别为64 g和80 g。

2.2 酒精性肝衰竭的临床表现 在130例酒精性肝衰竭患者中，有尿黄130例（100.0%），乏力和纳差128例（98.4%），腹胀121例（93.0%）和发热78例（60.0%）。皮肤、巩膜黄染130例（100.0%），肝掌120例（92.3%），蜘蛛痣102例（78.5%），移动性浊音阳性127例（97.7%）。

2.3 酒精性肝衰竭的诱发因素 通过分析病例资料，发现导致该组患者肝衰竭发生的诱发因素分别为合并感染68例（52.3%），短期过度饮酒11例（8.5%），疲劳5例（3.8%），情绪激动1例（0.8%），另有45例（34.6%）原因不明。

2.4 治疗转归 130例酒精性肝衰竭患者经积极治疗，治愈 54例（41.5%），无效 55例（42.3%），死亡 21例（16.2%）。在死亡的21例患者中，其死因分别为合并肝性脑病和脑水肿或脑疝7例（33.3%），合并感染性休克6例（28.6%），合并失血性休克5例（23.8%），合并肝肾综合征2例（9.5%），合并肺栓塞1例（4.8%）。

2.5 酒精性肝衰竭患者并发症及与预后的关系 在130例酒精性肝衰竭患者中，存在腹水128例（98.5%）；合并感染99例（76.2%），其中自发性细菌性腹膜炎83例（63.9%），真菌感染16例（12.3%），出现败血症34例，出现感染性休克8例；并发电解质紊乱95例（73.1%）；并发肝性脑病53例（40.8%），出现脑水肿15例，出现脑疝11例；并发肝肾综合征42例（32.3%）；并发胸腔积液40例（30.8%）；并发上消化道出血16例（12.3%），出现失血性休克6例。不同预后的酒精性肝衰竭患者并发症的比较见表1。脑水肿、脑疝和肝肾综合征的发生率是导致死亡的主要原因。

2.6 外周血象情况 不同预后的酒精性肝衰竭患者外周血象变化见表2。两组患者外周血WBC计数、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、中性粒细胞绝对值/淋巴细胞绝对值之比均无显著性统计学差异，而无效或死亡组患者血HGB水平显著低于治愈或好转组患者（P<0.05）。

表1 不同预后的酒精性肝衰竭患者并发症发生情况的比较

表2 不同预后的酒精性肝衰竭患者外周血象（±s）比较

表2 不同预后的酒精性肝衰竭患者外周血象（±s）比较

① P＜0.05

例数 WBC（×109/L）中性粒细胞（×109/L）淋巴细胞（×109/L）中性粒细胞/淋巴细胞比值 HGB（g/L）MCV（fl）治愈或好转 5411.4±7.31.1±0.69.6±8.795.2±27.6① 106.0±8.3无效或死亡 7612.6±11.01.2±0.612.5±34.385.0±28.3105.5±9.28.9±6.710.0±10.0

2.7 血生化指标变化情况 不同预后的酒精性肝衰竭患者血生化指标的变化见表3、表4。无效或死亡组患者血尿素氮和肌酐水平均明显高于治愈或好转组患者，差异有非常显著性统计学意义（P<0.01）；无效或死亡组患者凝血酶原时间和INR均明显高于治愈或好转组患者，差异有非常显著性统计学意义（P<0.01）。

表3 不同预后的酒精性肝衰竭患者肝功能（±s）比较

表3 不同预后的酒精性肝衰竭患者肝功能（±s）比较

例数 ALT（U/L）AST（U/L）AST/ALT TBIL（μmol/L）ALB(g/L)GGT（U/L）ALP（U/L）治愈或好转 5471.1±193.2123.4±290.62.2±1.4318.3±132.528.4±5.289.8±96.0150.8±66.0无效或死亡 7660.6±109.6110.5±134.32.3±1.1366.7±153.228.5±4.4132.6±242.8186.0±278.8

表4 不同预后的酒精性肝衰竭患者肾功能、凝血功能和胆固醇（±s）的比较

表4 不同预后的酒精性肝衰竭患者肾功能、凝血功能和胆固醇（±s）的比较

① P＜0.01

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2.8 预后模型对患者预后的预测作用 我们应用Maddrey判别函素（Maddrey’s discriminant function）或Maddrey评分、终末期肝病模型（Model for endstage liver disease，MELD）评分和Glasgow酒精性肝炎评分(Glasgow评分）对130例酒精性肝衰竭患者的预后进行比较分析。Maddrey评分的计算公式为：4.6×（病人的凝血酶原时间-对照者凝血酶原时间）+血清胆红素水平（mg/dl）；MELD评分的计算公式为：3.8ln （胆红素[mg/dL]）+11.2ln（ⅠNR）+9.6ln（肌酐[mg/dL]）+6.43（病因:胆汁淤积或酒精为 0，其它病因为1）；Glasgow评分包含年龄、白细胞计数、尿素氮、INR及胆红素，具体计算公式见参考文献[15]。无效或死亡组患者Maddrey评分和MELD评分均显著高于治愈或好转组患者，有非常显著性统计学差异（P<0.01）；无效或死亡组患者Glasgow评分显著高于治愈或好转组患者，差异有统计学意义（P<0.05，表5）。

2.9 与预后相关的因素分析 我们对130例酒精性肝衰竭患者的预后因素进行了分析，发现PT、INR、尿素氮和肌酐水平与预后呈负相关（P<0.05或P<0.01）。患者出现脑水肿、脑疝和肝肾综合征均与预后呈负相关（P<0.01，表6、表 7）。

表5 两组人群肝功能评分（±s）的比较

表5 两组人群肝功能评分（±s）的比较

①P＜0.01；②P＜0.05

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表6 130例酒精性肝衰竭患者预后因素分析（1）

表7 130例酒精性肝衰竭患者预后因素分析（2）

3 讨论

参照我国肝衰竭诊治指南[10]，SAH亦可称为酒精性肝衰竭。为了与轻症酒精性肝炎更好地区别，我们将本组130例重症酒精性肝炎称为酒精性肝衰竭。

由于酒精性肝炎的疾病谱可从轻度损伤至严重、威胁生命的损伤，且通常发生在慢性肝病的基础上[11～14]。在本组130酒精性肝衰竭患者中，127例发生于肝硬化的基础上，占到97.69%，说明我国酒精性肝衰竭绝大部分发生在酒精性肝硬化的基础上。故要重视轻症酒精性肝病、酒精性脂肪肝等的防治，防止其发展成酒精性肝硬化或酒精性肝衰竭。由于导致该组患者肝衰竭发生的因素主要有合并感染、嗜酒等，分别占到52.31%及8.46%，因此重视酒精性肝硬化患者感染的发生和感染发生后及时及合理的治疗，显得尤为重要。同时一定要认识和强调酒精性肝硬化患者再次嗜酒或饮酒的极大危害性。

各种各样的评分系统被应用在重症酒精性肝炎或酒精性肝衰竭的严重性评估以及指导治疗[15～20]。Maddrey’s判别函数，Glasgow酒精性肝炎评分以及MELD评分可以帮助临床医师判定酒精性肝衰竭是否需要应用糖皮质激素，这些评分系统中的项目有些是相同的，例如血清胆红素水平以及INR。Maddrey’s判别函数具有使用时间最长的优越性，然而对于仅有INR，而无患者PTs和对照时间，应用起来往往是困难的。至少在一项研究中，Glasgow评分较Maddrey’s评分有更高的运用价值，对于糖皮质激素的使用会更受益[16]。MELD评分容易确定，高的评分预示着预后较差。在2个回顾性研究中，在酒精性肝炎患者短期病死率预后方面，MELD评分等于或优于Maddrey’s评分[18，19]。本组患者无论Maddrey评分，还是 MELD评分，无效或死亡组均明显高于治愈或好转组，差异有非常显著的统计学意义（P<0.01）。无效或死亡组Glasgow评分高于治愈或好转组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明上述3种评分系统均是非常好的重症酒精性肝炎或酒精性肝衰竭患者预后评价系统，也适合我国同类患者的预后判断。

酒精性肝衰竭出现肾功能不全或出现I型或II型肝肾综合征，往往提示预后凶险。无效或死亡组UREA及CRE均明显高于治愈或好转组，差异有非常显著的统计学意义（P<0.01），同时无效或死亡组肝肾综合征的发生率明显高于治愈或好转组，差异有非常显著的统计学意义（P<0.01）。

本组患者的预后相关因素分析得出，INR、UREA及CRE均与预后呈负相关（P<0.05或P<0.01），有统计学意义。目前临床上使用的预后模型Maddrey评分、MELD评分、Glasgow评分均与预后呈负相关（P值均<0.01），有非常显著的统计学意义。在并发症中，只有脑水肿、脑疝和肝肾综合征均与预后呈负相关（P值均<0.01），有非常显著的统计学意义，提示INR、UREA、CRE以及肝肾综合征、脑水肿、脑疝的发生是酒精性肝衰竭或重症酒精性肝炎患者预后的危险因素。

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