慢性丙型肝炎患者感染病毒基因型对抗病毒治疗应答的影响

肖作汉，孟 冈，王立志

慢性丙型肝类病毒（HCV）感染可导致肝脏慢性炎症坏死及纤维化，部分患者可发展为肝硬化、肝细胞癌（HCC）[1]。研究发现，约20%慢性丙型肝炎患者进展为肝硬化，约2.5%最终罹患肝癌。以干扰素为基础的治疗在临床上一直居于主导地位，特别是聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）联合利巴韦林的应用使病毒学应答率明显提高[1]。为了解不同基因型HCV感染者在抗病毒治疗过程中的病毒学应答情况，以对不同基因型HCV感染者制定更加合理的个体化治疗方案，本研究对近年来在本院接受PEG-IFNα-2a联合利巴韦林治疗的慢性丙型肝炎患者的相关资料作了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2008年2月至2012年11月住院及门诊诊治的慢性丙型肝炎患者113例，男性51例，女性62例；平均年龄（47.05±16.52）岁，平均病程为（7.70±3.53）年。符合中华医学会肝病学分会与感染病学分会于2004年修订的丙型肝炎防治指南的诊断标准[2]，至少两次血清抗HCV阳性，75例患者病毒载量为≥2×106copies/ml，38例患者HCV RNA阴性（＜2×106copies/ml）。ALT在48～399 U/L。患者既往均未接受过抗病毒治疗。排除失代偿期肝病、精神病、自身免疫性肝炎、酒精性或非酒精性脂肪肝、重叠其他肝炎病毒感染，以及合并有甲状腺疾病和糖尿病等。

1.2 治疗方法 给予PEG-IFNα-2a（派罗欣，上海罗氏制药有限公司）180μg皮下注射，1次/w,利巴韦林片（温州第四制药厂）800 mg～1200 mg/d分次口服，治疗48周。

1.3 检测方法 采用ELISA法检测抗HCV（珠海丽珠生物工程有限公司）；采用荧光定量RT-RCR法检测HCV RNA（Roche AMPLICOR,HCV MONITOR Test,V2.0）。换算公式为：IU/ml=0.854×copies/ml+0.538；采用Simmonds基因分型法进行HCV基因分型，第一步为5＇-NCP基因片段的扩增：取血清50μl,以异硫氰酸胍提取HCV RNA。以AMV酶逆转录为cDNA。对产物进行第一轮扩增。扩增条件为94℃60 s，55℃ 60 s,72℃ 90 s，共35个循环。取第一轮产物5 μl,进行第二轮扩增。扩增条件同上。对第二轮PCR产物经纯化后，进行酶切分型；第二步为酶切分型：取纯化的第二轮PCR产物10μl，加第一组酶H aeⅢ1μl，RsaⅠ 1μl和第二组酶 HinFⅠ1μl,MvaⅠ1μl。37℃水浴，4～16 h。根据第一、二组酶切结果，选择进行第三组酶切反应或第四组酶切反应；在进行第三组酶切反应时，取纯化的第二轮PCR产物 10μl，加 BstUⅠ1μl。60℃水浴，4～16h；在进行第四组酶切反应时，取纯化的第二轮PCR产物10μl，加ScrFⅠ1 μl，37℃水浴，4～16h。取酶切产物各20μl，加溴酚蓝3 μl,分子量标志物5μl，以40 g/L低溶点琼脂糖凝胶电泳。在紫外线透射仪下观察结果或拍照。

1.4 疗效分析 快速病毒学应答（rapid virological response,RVR）：指治疗4周时，血清HCV RNA在检测限以下；早期病毒学应答（early virological response,EVR）:指治疗12周时血清HCV RNA在检测限以下；治疗结束时病毒学应答（end of treatment virological response,ETVR）:指治疗结束时血清HCV RNA在检测限以下；持续病毒学应答（sustained virological response,SVR）:指停药随访24周以上，血清HCV RNA仍在检测限以下。

2 结果

2.1 HCV基因分型情况 在113例患者中，基因1型为88例（78%），其中1a型38例，1b型50例；非基因1型25例（22%），其中2a型10例，2b型4例，3a型1例，未分型10例。

2.2 不同基因型感染者病毒学应答情况 见表1。

表1 不同基因型感染者病毒学应答率（%）的比较

2.3 不同病毒载量患者病毒学应答情况 见表2。

表2 不同病毒载量患者应答率（%）比较

2.4 不良反应 本组在治疗过程中均出现流感样症状，表现为发热、头痛、全身酸痛等不适，未处理或给予解热镇痛药对症处理后缓解；部分患者出现一过性白细胞、血小板计数和血红蛋白水平下降现象，但未出现白细胞＜1.0×109/L和血小板＜30×109/L的情况；17例（15.0%）患者出现甲状腺功能异常，经过对症治疗后恢复，继续治疗。

3 讨论

在治疗慢性丙型肝炎过程中，病毒基因1a型和1b型感染者对PEG-IFNα-2a的效果较其它基因型感染者为差[3，4]。有研究显示[5～8]，对丙型肝炎基因1型患者进行PEG-IFNα-2a联合利巴韦林治疗24周和48周，其SVR仅为29%和51%，而基因2、3型患者则可达到65%和78%。我们的研究发现，基因1型和非基因1型感染者在治疗后其ETVR和SVR分别为73.9%和92.0%及64.8%和88.0%，差异不显著，而在治疗结束后24周随访，其SVR分别为64.8%和88.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。另外，有研究提示RVR比基因分型对 SVR的获得更重要[9～10]。

在我国，丙型肝炎患者以基因1型感染为主，而该型较其它基因型更难治愈，故应该采用48周疗程给药。为防止停药后复发，可以适当延长疗程至72周。此外，治疗前血清HCV载量对疗效也有影响，治疗前血清HCV RNA≥2×106copies/ml者在联合治疗48周后，其SVR仅为50.7%，而血清HCV RNA较低的患者其SVR可达84.2%以上，具有显著的统计学差异。

有文献认为，我国人群IL-28B基因型CC等位基因比例高，对PEG-IFNα-2a联合利巴韦林联合方案治疗的SVR较高[11，12]，其机制研究发现IL-28B基因CC型与患者治疗前肝内干扰素诱导基因表达减少高度相关，因而推断IL-28B基因的遗传变异可能通过调节肝脏对HCV的固有免疫反应，使患者在接受外源性干扰素治疗时出现较强的应答反应。

不同基因型HCV感染可能存在生物学特性和临床特征的差异，对治疗的应答反应也不同，因而HCV基因分型有重要的临床意义。随着HCV基因研究的不断深入，基因型的判别将在PEG-IFNα-2a联合利巴韦林抗病毒治疗的应用中，对预后判断和治疗方案的调整有重要的指导作用[13～16]。

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