闭合复位空心钉治疗儿童胫骨远端骨骺骨折效果观察

王栋栋，孙宏志，陈耀辉，李根卡

(广西壮族自治区柳州市人民医院创伤骨科，广西 柳州 545006)

儿童的韧带比骺板软骨更强劲，导致成人韧带损伤的暴力在儿童中往往导致骺板骨折。胫骨远端骨骺骨折约占儿童全部骨骺骨折的11%～22.7%，仅次于桡骨远端骨骺骨折。胫骨远端骨骺骨折后常可导致生长障碍、关节畸形、关节炎、远端骨骺缺血坏死的并发症，损伤程度和治疗效果直接影响踝关节的形态和功能，因此胫骨远端骨骺损伤得到有效治疗，对于患儿的肢体生长发育至关重要。我科2008年3月至2011年5月收治此类损伤11例，均采用闭合复位和经皮空心螺钉内固定，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 11例患者中男8例，女3例，年龄6.5～12岁，平均年龄9.1岁。伤后就诊时间为1 h至3 d，平均1.5 d。均为闭合性损伤，按Salter-harris分型标准［1］，全为II型，同时伴有移位。

1.2 方法 为了避免医源性的胫骨远端骺板损伤，11例均在手术室采取全身麻醉下闭合复位。先予跟骨结节置入一枚2.0克氏针沿移位方向做对抗牵引，在持续牵引状态下，根据反损伤机制进行骨折复位［2］。在“C”形臂透视骨骺损伤达到解剖复位后，根据骨折情况和骨折块大小选用2～4枚空心螺钉经皮由前向后固定骨折的干骺端，确定空心螺钉前部螺纹要全部跨过骨折线，其长度能达到对侧皮质。术中最重要的是使用“C”型臂X射线监视以确保空心螺钉不损伤关节面和骺板。手术治疗主要目的是恢复关节面的平整，使关节面间隙＜2 mm同时保证骺板解剖复位。术后24小时预防性使用抗生素，膝上石膏托外固定3～4周，接着换膝下行走石膏3～4周，期间可允许部分负重，石膏拆除后开始踝关节运动范围的锻炼，一般不需要保护性夹板或支具［3］。

1.3 疗效判断标准［4］优:无临床症状，伤肢无明显短缩，骨折成角＜5度，踝关节屈伸活动受限在5度以内。良:无临床症状，伤肢短缩＜2 cm，成角＜15度，踝关节屈伸受限在10～15度以内。差:疼痛，患肢短缩2 cm以上，成角＞15度，踝关节屈伸活动受限在15度以上，伤肢不能负重者。

2 结果

本组11例患者均顺利完成手术，平均手术时间45min，术中平均失血量10ml，平均住院时间10天。11例骨折均达到解剖或近解剖复位，无血管、神经损伤。术后随访6～18个月，平均18个月。疗效优10例、良1例。X射线检查骨折均愈合，无骺早闭，未出现踝关节畸形及活动时疼痛(图1、图2)。

图1 胫骨远端骨骺骨折合并腓骨远端骨折患者术前CT、X射线片

图2 胫骨远端骨骺骨折合并腓骨远端骨折患者术后复查X射线片

3 讨论

研究证明骨骼发育阶段中，骺板的连接比正常的肌腱、韧带或关节囊弱，骺板的强度较韧带弱2～5倍，所以当作用于关节部位的暴力尚不足以引起韧带损伤之前，已超过骺板所能耐受的程度，易发生骨骺骨折。胫骨远端骨骺的损伤程度和治疗效果直接影响胫骨后期的生长发育及踝关节的功能形态。任何损伤均有可能致骺板早闭和骨桥形成，从而发生肢体的短缩、成角畸形、关节炎、远端骨骺缺血坏死等并发症，直接影响长骨纵向生长和关节形态与功能［5］。

骨骺损伤的Salter-Harris分型是目前临床应用最为广泛和最适用的一种分类方法，它基于骨骺损伤的病理基础，分类描述对临床治疗具有很好的指导作用［6］。根据Salter-Hards骺板损伤分型法:Ⅱ型骨折线通过部分骺板后折向干骺端，分离的骨骺带有一块三角形干骺端骨片。Salter-HardsⅡ型骨折是最多见的，占44.8%，Ⅱ型损伤预后较好，因其不涉及骺板生长区，骨骺分离在软骨生长不太活跃的肥大细胞层［7］。

对于II型骨折有内外翻成角或旋转畸形则不能自行矫正，因此成角和旋转畸形必须纠正。最大限度恢复踝关节的解剖关系，牢固固定及早期功能锻炼，是胫骨远端骨骺骨折治疗取得良好效果的关键。骺板周围的Ranvier区具有成骨作用，后易形成骨桥而发生生长阻滞和成角畸形。因此以对骨骺骨折进行治疗时，要求采取无创或微创的方法，尽可能达到解剖复位，同时对于骨骺和Ranvier区干扰减小到最低限度。骨骺损伤时骺板的生发层受到挤压，最容易发生生长停止，或伴有骨桥形成。为避免损伤娇嫩的骺板，所有骨折无论闭合或切开均应采取无损伤复位，避免任何暴力手法。强调充分牵引，保持骺板在轻度分离状态下手法复位，以减轻对生发层的挤压。

在治疗中对于胫、腓骨远端双骨折患儿，应先复位腓骨，因为下胫腓关节前侧强大的胫腓韧带是阻挡胫骨远端复位的主要原因，通过腓骨内支撑器的作用，牵引骨折远近端，使骨膜产生张力，便于胫骨远端骨骺骨折的复位。本组11例患儿中有3例进行腓骨骨折切开复位内固定术。我们体会腓骨固定后胫骨远端骨折稳定性明显增加，这为其复位提供了非常有利的条件。

术中根据患儿骨折块的大小选用直径3 mm或4 mm的空心螺钉，因其中空的特点，细克氏针可作为导向，调节灵活又能加压，较容易固定骨折于解剖复位又较少破坏骨质，同时保护骨骺，有益于骨折愈合。术中要注意螺钉不损伤关节面和骺板，禁止穿过骺板骨骺，同时前部的螺纹要全部跨过骨折线，否则影响加压固定的效果。复位和内固定成功的标准是骺板解剖复位、关节面光滑、关节面间隙＜2 mm和骨折稳定。闭合整复可以避免手术对骨骺的创伤，减少手术所带来的周围软组织出血渗出及粘连，减少术后关节功能僵硬的可能性。空心钉内固定可早期进行踝关节功能锻练，促进踝关节功能恢复，以便得到一个稳定、无痛、灵活和无畸形的踝关节。是一个既能维持骨折位置。又能最大限度减少并发症的好方法［8～11］。

术后根据术中骨折固定情况及稳定程度决定是否使用外固定。患者应在疼痛和肿胀允许时即开始股四头肌，腘绳肌和外展肌的锻炼;术后一周开始踝关节运动范围锻炼和加强锻炼，争取达到背伸90°～100°，跖屈 15°～20°的目标;术后二周指导患者扶双拐下地站立，患肢部分负重，完全负重时间，根据X射线片骨折愈合情况来决定。在此需要强调过早负重，会使尚未坚强愈合的关节面松动，引起骨折间隙增大及关节软骨损伤，临床治疗中需注意。

我们推荐在“C”型臂X射线机监视下采用手法复位、经皮空心螺钉内固定的方法治疗Salter-HardsⅡ型骨折是因为这不但能达到最少的复位次数又能增加骨折的稳定性，最大程度地保护骺板不再受损伤，可早期进行关节功能练习，减少了关节功能障碍、骨折再移位、踝部发育畸形等并发症，更好地满足患儿及家属的要求，适合于在临床中推广使用。

［1］Taξkiran MC，Turgut A，Kalenderer O，etal.Clinical and radiological results in distal tibial physeal injuries［J］.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2012，18(6):495-500.

［2］Yildirim AO，Oken OF，Kati YA，et al.Factors affecting the closed reduction of diaphyseal fractures of the femur［J］.Eur JOrthop Surg Traumatol，2012，43(1):1-32.

［3］石青，杨建平，龚仁钰，等.手法复位空心螺钉固定治疗儿童胫骨远端三平面骨折［J］.中华骨科杂志，2010，30(9):876-881.

［4］于泓淼.儿童胫骨远端骨骺骨折的闭合治疗［J］.中外医疗，2009，28(14):5-6.

［5］周宏艳，赵洪波，左玉明.闭合复位空心钉克氏针内固定治疗儿童胫骨远端骨骺损伤［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26(8):743-744.

［6］Kraus R，Kaiser M.Growth disturbances of the distal tibia after physeal separation-whatdowe know，whatdowe believewe know?A review of current literature［J］.Eur JPediatr Surg，2008，18(5):295-299.

［7］赵玉涛，周成帅.旋转抖动手法结合小夹板固定治疗胫骨远端骨骺骨折［J］.中国当代医药，2010，17(35):186.

［8］林治建，高述玲，马树杭.骨骺撑开术治疗陈旧胫骨远端 Salter-HarrisⅡ型骨骺损伤疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25(8):746-747.

［9］刘景一，韩立仁，杨晓飞.儿童胫腓骨远端骨骺损伤2l例分析［J］.实用骨科杂志，2005，11(4):375-376.

［10］Schneidmueller DM.Surgical treatmentof fracturesof the distal tibia in adolescents［J］.Oper Orthop Traumatol，2008，20(4-5):354-363.

［11］Podeszwa DA，Wilson PL，Holland AR，et al.Comparison of bioabsorbable versusmetallic implant fixation for physeal and epiphyseal fractures of the distal tibia［J］.JPediatr Orthop，2008，28(8):859-863.