椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折临床疗效观察

江 洋，范海泉，陈 铭

(成都416医院脊柱骨科，四川 成都 610051)

随着老年人口的增加，骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotie vertebral compression fractures，OVCFs)患病率逐步增高［1］。传统保守治疗和开放手术均不能获得满意疗效，自1984年经皮椎体成形术(PVP)作为微创脊柱外科技术治疗OVCFs，已广泛应用于临床治疗中并取得了满意的疗效。我院于2010年3月至2012年9月应用PVP治疗OVCFs患者74例，共87个椎体，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者74例共87个椎体，男18例，女56例;年龄64～86岁，平均71.5岁;病程1～15d，平均3.5d。伤椎分布为 T81例，T106例，T1113例，T1221例，L119例，L214例，L35例，L45例，L53例，均有不同程度外伤史。纳入标准:①术前骨密度测定T值＜-2.5个标准差;②术前椎体丢失高度不超过1/2，CT扫描椎体后壁完整;③新鲜骨折。排除标准:①椎体转移瘤、骨髓瘤等病理性骨折;②胸、腰椎爆裂骨折，椎管内占位;③有脊髓神经根受压症状;④心肺功能不全，不能耐受PVP者。

1.2 手术方法 术前2小时口服塞来昔布400 mg，术中生命体征监测，面罩吸氧。患者采用俯卧位，用泡沫垫将胸部和髂部垫高，腹部悬空。1%利多卡因局部麻醉，采用单侧穿刺经椎弓根入路。C臂透视下于椎弓根10点或2点位置进针，指向下内侧5点或7点方向，穿刺达椎体后缘时，正位显示针尖位于椎弓根内壁外侧，确保穿刺针不进入椎管，然后向椎体内穿刺达椎体前中1/3，此时正位像上针尖位于椎体中线附近。建立通道，静脉推入地塞米松10mg，调配骨水泥，在骨水泥达“拔丝”期时，C臂监视逐渐缓慢推入，当骨水泥填充靠近椎体上下终板、椎体后壁或疑有外渗时，停止注入。术后处理:术后次日佩带腰围下地活动。根据患者疼痛缓解情况个体化药物止痛，常规钙剂+活性维生素D抗骨质疏松治疗，术后1周出院。手术所用材料为上海凯利泰医疗科技股份有限公司的一次性椎体成形成套器械(穿刺针、导向系统等)，骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，polymethylmethacrylate，PMMA，美国捷迈)。

1.3 观察指标 采用术前、术后疼痛视觉模拟评分(VAS)评价临床疗效。术后随访1～18月，通过站立侧位X射线片测量伤椎前缘、中部高度和伤椎后凸角的变化;X射线片及CT检查观察椎体骨水泥充盈、渗漏情况。随访中疼痛再次发作且行MRI检查明确新鲜骨折者列为再骨折病例。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

74例患者椎体穿刺均获成功，手术时间36～65 min，平均45 min;出血2 ～5ml，平均 3ml。手术过程未出现血压下降，未发生肺血管栓塞，无椎管渗漏。单个椎体注入骨水泥量为2.5～6ml，平均4.7 ml。全部患者术后腰背疼痛即刻缓解，术后次日佩戴腰围独立下地行走，个体化抗骨质疏松治疗，3～5 d出院。患者术前、术后VAS评分及手术前后椎体高度后凸畸形情况比较见表1。术后随访所有患者骨折椎体疼痛无复发，X射线片显示椎体高度无明显丢失。2例患者术后7个月发生邻近椎体骨折，无手术椎体再骨折病例，术后X射线片及CT示所有患者椎体内骨水泥充盈良好;3例出现邻近椎间盘渗漏，5例出现椎体侧前方软组织下少量渗漏，未出现椎管内渗漏，均无临床症状，未予特殊处理。典型病例手术前后影像学检查结果见图1。

图1 腰1OVCFs患者行PVP前后影像学检查 a、b:术前正侧位X射线片;c:术前MRI片;d、e:术后正侧位X射线片;f:术后CT片

表1 74例患者手术前后及末次随访疗效观察

3 讨论

经皮PVP以其创伤小、操作方式简单、疗效快而确切、安全性高、适应证广等优点，很快受到广泛关注和接受，尤其是在治疗椎体压缩性骨折方面取得了明显的疗效。很多文献［1～8］已证实PVP可迅速缓解患者的疼痛并防止椎体进一步塌陷，允许患者尽快进行腰围保护下的腰背肌功能锻炼及适量负重行走，大大减少因长期卧床而导致的并发症和病死率。Masala 等［3，7］研究证实 PVP 的近、中、远期疗效明显优于保守治疗。

有学者认为PVP只能加强椎体，但不能恢复椎体高度。但近年来有研究发现PVP对恢复椎体高度和矫正后凸畸形同样存在一定程度的作用［9，10］。本组结果显示PVP恢复椎体高度平均为1.9 mm，Cobb角平均矫正3.8°，证明PVP亦能部分恢复椎体高度、矫正后凸畸形。我们认为PVP椎体高度恢复主要依靠术中过伸体位恢复，至于椎体高度恢复在脊柱生物力学中有多大意义目前仍然不清楚。而且Grafe等［11］认为高度重建与临床疼痛缓解或躯体功能恢复之间无显著相关性。

文献报道，PVP治疗OVCFs骨水泥渗漏发生率约为 30.0%［12～14］，但并发症发生率较低，截瘫、肺栓塞等严重并发症更属罕见［9，12］。由于骨水泥注射量与疼痛缓解程度不成比例，研究证实单个椎体注射2 ml骨水泥，即能恢复到受伤前椎体刚度，但PVP治疗中骨水泥渗漏产生并发症的发生率与注射量的增加有关，因此术中不必过分追求注入骨水泥量，从而降低骨水泥渗漏风险。

关于手术椎体再发骨折的发生率，国内外研究报道较少，且高低不一。Klazen等［15］对 91例OVCFs行PVP的患者随访11.4月后发现，15例患者(16.5%)、18个椎体发生再骨折。有学者［16］认为，在较小剂量(胸12，4.0 ml)下行PVP术不会导致相邻椎体压缩性骨折可能性增加。Gaughen等［17］认为手术椎体再发压缩骨折与骨水泥在椎体内弥散不充分有关。Komemushi等［18］研究认为，在年龄、性别、骨密度、手术椎体数量、骨水泥注入量和骨水泥渗漏等众多因素中，只有骨水泥渗漏至椎间盘内是PVP术后再骨折的重要预测因子。笔者认为把握好骨水泥的注射时机和避免骨水泥渗漏尤为重要，该组病例均在骨水泥拔丝期注射，在C型臂X射线机监测下可在骨水泥粘滞度较低时注入椎体.以使骨水泥在椎体内弥散充分，但要掌握注射压力及速度，尽量减少或避免骨水泥渗漏，压力过大或速度过快都容易导致骨水泥渗漏。

Knavel等［19］观察917例OVCF行PVP手术者，发现在使用同等剂量骨水泥条件下，单侧或双侧注射对于疼痛症状缓解或椎体刚度与强度重建的差异均无统计学意义，认为相邻椎体骨折与骨水泥的注射方式及其在椎体内的分布部位无关。Steinmann等［20］则认为单侧骨水泥注射与双侧注射可同样提高椎体的刚度和强度，不会增加对侧椎体边缘塌陷的风险，具有可缩短手术时间、降低手术费用等优点。目前尚无大量临床数据证明单侧骨水泥注射可显著增加对侧椎体边缘塌陷的风险

目前研究证实高龄、骨质疏松及服用糖皮质激素药物超过1年是导致OVCFs患者PVP术后非手术椎体骨折的相关因素［21，22］。基于此，对于骨质疏松严重的患者，应加强宣传教育，告知患者长期规律服用抗骨质疏松药物的必要性。避免外伤，适当加强功能锻炼，采用正确弯腰姿势，避免长期使用类固醇激素等易致骨质疏松的药物。有学者［23］认为双能X射线骨密度测定作为一种无创的方法，对骨质疏松的诊断、骨折风险估计、治疗监测等方面均有重要意义。

总之，PVP治疗老年OVCFs是一种安全、有效、相对经济的方法，值得在临床工作中推广。而且OVCFs的治疗是一项综合性的治疗，在加固患椎的同时，要预防和治疗患者的骨质疏松。

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