某院门诊处方用药适宜性调查及典型案例分析

杨丽萍，邓小军，徐蜀远

(四川省自贡市第三人民医院，a.药剂科;b.呼吸内科，四川 自贡 643020)

药师应当对处方用药适宜性进行审核［1］。实际调剂工作中，虽然药师按照处方用药适宜性审核的7项内容［1］，对医师处方进行了调配前审核，但在处方点评(每月的回顾性处方评价)中，仍发现一些处方存在较突出的用药不适宜问题，可能与药师在审方调配过程中把关不严，短时间内审方思路不周全等有关，为患者用药安全带来隐患，同时存在医疗纠纷隐患。通过调查门诊处方用药适宜性情况并评价典型用药不适宜处方，可以为药师审方思路提供参考。

1 资料与方法

随机抽取自贡市第三人民医院2013年1～7月门诊处方9647张，按《处方管理办法》规定的内容并参考药品说明书进行处方点评，针对点评发现的问题，回顾性分析药师在调剂过程中审方存在的问题，并整理出典型用药不适宜处方进行分析。

2 结果

2.1 不适宜处方情况 9647张处方中不适宜处方88张，占所抽查处方的0.91%。其中联用不适宜和用法用量不适宜处方占不适宜处方比例超过60%，而联用不适宜的处方有40%为中成药联用。

2.2 典型案例 ①门诊外科，冯××，男，2岁。诊断:急性上呼吸道感染。处方:皮试阴性，注射用头孢唑肟0.5 im bid×3天;热毒宁注射液5 ml+0.9%NS 100 ml ivgtt qd×3 天，美敏伪麻溶液 5 ml tid，异丙嗪片6.25 mg tid，沙棘干乳剂5 g bid。分析:门诊外科开具小儿内科处方，属于跨科开药，不合理。急性上呼吸道感染病原体大多为病毒，但6个月至3岁幼儿抵抗力差，极易合并细菌感染，因此使用抗菌药物无可厚非，但应针对急性上呼吸道感染的常见致病菌如溶血性链球菌等革兰阳性菌选药，选用的三代头孢唑肟，因其主要针对阴性菌，对革兰阳性球菌作用并不突出，不合理。热毒宁注射液说明书仅有3岁以上儿童用法用量，未提及3岁以下儿童的用法用量及安全性评价，从中药注射剂的安全性考虑，不建议患儿使用热毒宁注射液，可选用口服抗病毒中成药治疗。②门诊外科，黄××，女，36岁。诊断:全身多处软组织挫伤。处方:头孢克肟咀嚼片0.2 bid;活血通脉片3片 tid;注射用氯诺昔康16 mg+0.9%NS 250 ml ivgtt qd×3天;注射用血栓通0.5+10%150 ml ivgtt qd×3天。分析:软组织挫伤通常可以镇痛、理疗、制动等方法治疗;严重闭合性挫伤必要时才予抗生素防治感染。因此选用抗生素预防感染合理性待商榷，即使有预防用药指征，也应主要针对金黄色葡萄球菌，选用一代头孢即可。头孢克肟未注明皮试及结果，单次剂量偏大。选用活血通脉片不适宜，其主要作用是活血通脉，强心镇痛，用于冠状动脉硬化引起的心绞痛，胸闷气短，心气不足，瘀血作痛。注射用氯诺昔康单次剂量偏大，说明书规定其常规剂量为:起始剂量8 mg，如8 mg不能充分缓解疼痛，可加用一次8 mg;每日剂量不应超过16 mg。根据控制症状的需要，在最短治疗时间内使用最低有效剂量，可以使不良反应降到最低。活血通脉片与注射用血栓通联用不适宜，二者均含三七，均能活血、通脉。根据《中成药临床应用指导原则》，“多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则。功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用”;“能口服给药的，不采用注射给药”［2］。因此建议使用一种活血化瘀的口服中成药或者外用药即可。注射用血栓通溶媒量偏小，应为250～500 ml。③门诊内科，罗××，男，76岁。诊断:高血压病、冠心病。处方:坎地沙坦酯片4 mg qd;硝苯地平缓释片20 mg bid;依那普利片10 mg bid;单硝酸异山梨酯缓释片40 mg bid。分析:坎地沙坦酯片与依那普利片联用不适宜。2011版《高血压防治指南》明确指出:ACEI+ARB联合治疗与ACEI、ARB单药治疗相比，不仅不能更有效降低心脑血管并发症的风险，相反显著增加不良反应和肾功能不全等并发症的风险［3］。所以常规不推荐二者联用。单硝酸异山梨酯缓释片bid用法不正确，其作用时间为8.6 h，采用一天一次给药以获得一个低血药浓度的给药间期从而减少耐药性发生的风险。

表1 不适宜用药处方情况

3 结论与建议

从我院门诊处方用药不适宜情况及典型案例的分析可见，药师在审方调配时，由于较短时间内思路不全、知识储备或更新不足(如对药品说明书不熟悉，对新的临床治疗指南不了解，药学基础知识不夯实等，体现在对用法用量、联合用药、配伍禁忌等方面把关不严)、对法规掌握不充分(如抗菌药物及中成药临床应用指导原则等)，以及医院信息化手段不足等，因此门诊处方用药适宜性尚存在一些较突出问题。建议药师加强自身专业知识和相关法律法规的学习，不断增加知识储备，及时更新，从而协同医师提高处方用药适宜性;同时建议医院提高信息化手段，通过信息化管理如合理用药软件等，为医师处方和药师审方提供参考。

［1］ 中华人民共和国卫生部.处方管理办法［S］.2006.

［2］ 国家中医药管理局.中成药临床应用指导原则［S］.2010.

［3］ 卫生部疾病控制局，高血压联盟(中国)，国家心血管中心.高血压防治指南［S］.中国高血压防治指南修订委员会，2010修订版:28