急诊革兰阳性菌感染危险因素分析

唐 韵，曹同瓦，刘 珏，翁丽贞

(1.复旦大学医学院附属华山医院静安分院 a.急诊科;b.重症医学科;c.检验科 上海 200040)

近年来，革兰阳性菌(G+)感染已成为医院感染的重要病原菌。随着医疗技术的发展和广谱抗生素的应用，多重耐药的革兰阳性菌日益成为严重的临床问题。2011年上海地区细菌耐药性监测报告中，金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus，SA)和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药菌株比例分别为56.9%和79.9%，肠球菌对万古霉素耐药株也逐渐增多［1］。耐药菌感染可导致病死率增加、医疗资源的消耗和治疗费用增加。为此，本研究以临床分离的革兰阳性菌为对象，了解急诊科感染革兰阳性菌的临床相关危险因素，探讨合理的治疗方案。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 分离自我院2010年1月至2012年12月间入住急诊科患者的血液、尿液、痰、胆汁、穿刺液、分泌液、脓汁及伤口引流液送检标本(1796份)。剔除同一患者相同部位重复菌株，分离出病原菌共593株，其中G+菌169株。465例感染病例中G+菌感染病例103例做为病例组，占22.2%;非G+菌感染病例组362例做为对照组。两组在年龄和性别构成上差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 统计学方法 使用Stata 7.0统计学软件进行统计学分析。采用独立样本t检验、χ2检验、非条件Logistic多元回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 病例组与对照组在急诊科住院天数≥20 d、罹患脑卒中、低蛋白血症、慢性肾功能不全、中心静脉置管、总置管数≥3根与急诊科引起G+菌感染等方面差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 革兰阳性菌危险因素的单因素分析

2.2 多因素Logistic回归分析 Logistic回归分析显示中心静脉置管、慢性肾功能不全、住院天数≥20 d是急诊科G+菌感染的主要危险因素(P＜0.05)，见表2。

表2 革兰阳性菌危险因素的多因素分析

3 讨论

医院急诊科是危重病及重症感染较为集中的科室。患者流动性大，构成复杂，住院患者大多高龄，基础疾病多、抵抗力弱，有反复住院史，导致急诊科的病原菌中不但有社区感染常见的病原菌，还包括了部分院内获得性感染的病原菌。

本研究单因素分析表明，病例组与对照组在住院时间≥20 d、罹患脑卒中、低蛋白血症、慢性肾功能不全、中心静脉置管及总置管数≥3根等方面差异有统计学意义。非条件多因素Logistic回归分析结果则表明:中心静脉置管、慢性肾功能不全、住院天数≥20 d为G+菌感染的主要危险因素。这与一些报道不完全一致。分析其原因有如下几点:①多个研究报道［9，10］中显示年龄≥60岁为 G+菌感染的危险因素。而本调查中两组的年龄及男女比例差异均无统计学意义(P＞0.05)，且年龄均在90岁上下，故年龄不是急诊科G+菌感染的临床主要危险因素。②王齐国等研究［5，8，9］发现肿瘤、低蛋白血症、贫血、机械通气、合用抗生素等为革兰阳性菌感染的独立危险因素。而本调查是将三年中急诊科分离出有效病原菌的感染病例总数465例分成G+菌感染病例组103例和非G+菌感染病例组362例进行对照分析。非G+菌感染病例组感染是多种革兰阴性菌、真菌等，其累患基础疾病、临床治疗措施、抗生素的早期联用情况与G+菌感染病例组大体相仿，故上述因素也不是急诊科G+菌感染的临床独立危险因素。③本调查中发现中心静脉置管(CVC)是急诊科感染G+菌的一个主要危险因素(OR=4.936，P=0.002)，与文献报道一致［11］。随着医疗技术的发展，CVC在血流动力学监测及临床输液中的应用不断增加。G+菌大多寄居于人体鼻腔、口腔、胃肠道或皮肤上，属条件致病菌。有研究提示，MRSA医院感染患者的病原菌绝大部分是由外界而获得。有创操作显然增加了MRSA进入机体的途径和机会。由于CVC是侵入性操作，破坏了皮肤的保护屏障，长时间留置CVC使得皮肤上的各种病原菌(尤其是G+菌)容易沿着皮下隧道移行入血［12］，从而增加患者发生医院感染的机会。吴俊等［13］报道证实中心静脉置管是早产儿医院感染败血症的一个主要危险因素。早产儿医院感染病原菌中G+菌占45.2%，其中CVC的感染率最高位13.47%。董绉绉等［14］也报道中心静脉导管相关性感染(CRI)病原菌以表皮葡萄球菌和SA为主。而多个报道显示导尿管及气管插管引发的感染检获的病原菌则以革兰阴性菌为主，占 60% 以上［15，16］。④本调查中，慢性肾功能不全是急诊科感染G+菌的一个主要危险因素(OR=2.437，P=0.010)。分析原因可能为慢性肾功能不全患者可同时合并贫血、低白蛋白血症，营养不良，防御能力和免疫功能降低，透析置管治疗，更容易发感染。樊佳等［17］报道肾功能不全Ⅰ～Ⅴ期患者感染率从4.40%升至14.21%，其中泌尿系统感染发生最多，占感染的41.57%。病原菌以G+菌为主，占总检出的53.57%。主要是肠球菌属、SA感染。⑤本调查还发现住院天数≥20 d是急诊科感染革兰阳性菌的一个主要危险因素(OR=1.932，P=0.016)，与许多文献报道一致［5，9，11］。急诊科人员流动性大，各种监护仪器、治疗抢救设备使用频率高，条件致病菌可在人群、空气、物体表面长期定植，通过接触迅速传播，大大增加了医院感染的机率。病房空气中的细菌数量是发生呼吸道医院感染的重要危险因素，虽以革兰阴性菌为主，但仅其中的表皮葡萄球菌、屎肠球菌等G+球菌是引发呼吸道等部位医院感染的重要条件致病菌;同时，虽然床单位中的枕头、被服细菌数量明显少于空气环境，但它们的细菌类型和构成比与空气环境基本相同，进一步分析表明，病房空气和床单位等环境是G+球菌医院感染的重要传播途径［8］。有资料表明，住院天数≥20 d者，其尿路感染发生率为34.60%，且随住院天数的越长感染率越高［18］。

总之，了解和掌握本院急诊科感染G+菌的主要的危险因素，有针对性的合理选用抗生素，谨慎使用有肾毒性药物，保护肾功能;减少侵入性置管，缩短住院天数，加强手消毒，做好灭菌隔离措施，对预防和控制医院内G+菌感染和流行有益。

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