腓骨沟加深联合腓骨上支持带修复治疗腓骨肌腱脱位

张永强，吴勐，张朝，刘重，陶胜林

(陕西省西安市521医院，陕西 西安 710000)

腓骨沟加深联合腓骨上支持带修复治疗腓骨肌腱脱位

张永强，吴勐，张朝，刘重，陶胜林

(陕西省西安市521医院，陕西 西安 710000)

目的 分析腓骨沟加深术联合腓骨上支持带修复术治疗创伤性、复发性腓骨肌腱脱位的临床治疗效果。方法 2012年8月至2015年1月我院收治8例创伤性复发性腓骨肌腱脱位的病例，所有病例均采用腓骨沟加深术联合腓骨上支持带修复术治疗，男7例，女1例；年龄19～58岁，平均年龄(37.00±12.95)岁。左侧5例，右侧3例。8例患者均无踝关节骨折。在术前、术后6个月、术后12个月对所有病例均行美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足评分及踝关节屈伸、内外翻活动度测量并进行比较。结果 8例患者AOFAS踝-后足评分及踝关节活动度在术后6个月及术后12个月，均较术前有明显改善。所有病例随访期内均未出现复发脱位。结论 腓骨沟加深术联合腓骨上支持带修复术治疗创伤性。复发性腓骨肌腱脱位，能明显改善踝关节功能，临床效果满意。

腓骨肌腱；腓骨上支持带；复发性脱位；腓骨沟

Monteggia于1803年进行了腓骨肌腱脱位的首例报道[1]。腓骨肌腱脱位在临床上并不多见[2]，通常是在单一创伤性因素下，腓骨肌剧烈收缩引起，多发生于踝关节背伸、外翻位[3]。引起腓骨肌腱脱位的创伤性因素很多，其中以滑雪最为多见，另外足球、篮球、体操、跑步等运动损伤均可引起[4-7]。腓骨肌腱脱位的非手术治疗再脱位率很高[6，8-9]，手术治疗已成为主要选择[3]。自2012年8月至2015年1月，我院采用腓骨沟加深术联合腓骨上支持带修复术，对8例创伤性、复发性腓骨肌腱脱位患者进行治疗并进行随访，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组8例，男7例，女1例；年龄19～58岁，平均年龄(37.00±12.95)岁。左侧5例，右侧3例。创伤因素：运动损伤6例(篮球3例，跑步2例，足球1例)；高处坠落伤2例。外伤时踝关节体位：背伸外翻位5例，跖屈内翻1例，2例不明确。所有病例均通过踝关节背伸外翻抗阻试验、踝关节CT、MRI明确诊断。8例患者均无踝关节骨折。伤后确诊时间1～24个月，平均5个月。

1.2 手术方式 患肢坐骨神经阻滞麻醉后，大腿置气囊止血带，患者取平卧位。取腓骨远端后方纵形切口，显露腓骨肌腱，5例患者术中见腓骨肌腱位于腓骨外侧假性腓骨沟内(见图1)。探查见腓骨长短肌腱均完整，无撕裂，腓骨上支持带断裂，局部瘢痕形成。

加深腓骨沟：在行腓骨沟加深术时，为保护腓骨肌腱，维持腓骨肌腱向前脱位。Marker笔于腓骨远端标记拟加深区域，用微型摆锯沿所标记矩形区域的前方、远近端皮质做单皮质截骨，保留后方皮质完整。以后方保留皮质为轴，用小骨刀由前向后呈“开书样”撬拨、翻起所截取骨皮质，保留皮质骨下松质骨(见图2～3)。用微动力磨钻头打磨骨床内松质骨，加深约3 mm，呈“闭书样”翻回撬起皮质骨，保持皮质骨面平整，还纳腓骨长短肌腱，屈伸、内外翻活动踝关节，未见腓骨肌腱脱出(见图4～5)。

修复腓骨上支持带：于腓骨上支持带腓骨前外侧附着处，用1.0 mm克氏针垂直腓骨纵轴钻孔，用肌腱缝合线将腓骨上支持带残端缝合固定于腓骨前外侧缘。屈伸活动踝关节，确保腓骨肌腱在腓骨沟内滑动顺畅，通过无卡压，无脱出(见图6～7)。

术后踝关节石膏固定制动4周，4周后拆除石膏，行踝关节功能锻炼及保护性部分负重。术后3个月正常活动。

图1 箭头所示为“假性腓骨沟”

图2 腓骨沟加深术术中图

图3 术中呈“开书样”截骨

图4 打磨松质骨床，加深约3 mm

图5 呈“闭书样”翻回骨皮质

图6 缝合修复腓骨上支持带

图7 缝合后大体照

1.3 效果分析 8例患者，依次编号NO.1～NO.8，于术前、术后6个月及12个月分别行美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足评分，行踝关节屈伸活动度、内外翻活动度测量，进行比较分析。

2 结 果

本组术后12个月，所有病例均无腓骨肌腱复发脱位，1例患者活动后略感踝关节外侧不适。AOFAS踝-后足评分的均值从术前的(36.63±16.35)分增加到术后12个月的(89.25±6.23)分。术后6个月、术后12个月与术前比较差异明显，P<0.05。术后12个月与术后6个月比较，评分增加明显，P<0.05(见表1)。

术后6个月时，部分患者踝关节活动度尚不能达到术前水平，但术后12个月踝关节屈伸活动度及内外翻活动度较术前均有所增加(见表2～3)。

3 讨 论

腓骨肌腱脱位在临床上并不多见，但有很多文献描述了治疗腓骨肌腱脱位的手术方法[9-13]，主要可分为修复重建腓骨上支持带和/或加深腓骨沟的术式[4，14-16]，其中没有发现有比较不同手术方法优缺点的文献报道。所以，对于复发性腓骨肌腱脱位的手术治疗方式，至今仍没有统一意见。

表1 手术前后AOFAS踝-后足评分比较

表2 手术前后踝关节背伸和跖屈活动度比较(以对侧为参照)

Orthner等[15]发现腓骨沟深度是腓骨肌腱脱位的决定性因素。Purnell等[17]的研究表明腓骨上支持带对于维持腓骨肌腱的解剖位置至关重要。导致腓骨肌腱脱位的主要因素基本明确：a)腓骨沟发育不良，较浅平或消失；b)腓骨上支持带损伤或先天薄弱缺如。本组8例患者，术中发现6例腓骨沟明显浅平，8例均未发现完整腓骨上支持带。Title等[18]认为腓骨切迹中部和远端压力在切迹加深后明显减轻，可增加腓骨肌腱稳定性，减少腓骨肌腱压力，提高腓骨肌腱功能，减少腓骨周围疼痛。Saragas[19]认为，腓骨上支持带修复手术联合不联合腓骨沟加深手术，疗效相似，尤其对于病程较短的患者，上支持带损伤为其主要致病因素，单纯修复后即可获得较满意的疗效。但Cho等[20]表示腓骨上支持带修复的方法在腓骨沟浅平时不能单独使用，其不足以固定位于浅平腓骨沟内的腓骨肌腱，建议与其他技术联合应用。所以，我们选用的手术方法为腓骨沟加深术联合腓骨上支持带修复术，在加深腓骨沟的同时，对于断裂的腓骨上支持带予以修复，双管齐下，同时处理导致腓骨肌腱脱位的两个重要因素，确保复位的腓骨肌腱稳定、不易复发脱位。Zoellner等[21]研究表明，在部分人中，低位走行的腓骨短肌腱的肌腹也会造成半脱位。本研究中，发现2例低位走行的腓骨短肌肌腹，肌腹影响肌腱在腓骨沟内滑动，遂予以切除部分肌腹。

表3 踝关节外翻和内翻活动度(以对侧为参照)

国内很多文献都描述了治疗腓骨肌腱脱位的手术方法，缺乏对于术后效果的完整性评估。本组8例患者均由同一术者完成手术，均由同一人员完成术前、术后AOFAS踝-后足评分及踝关节活动度测量。通过手术前后的对比来评估手术对于踝关节功能的影响，评价该组合术式治疗腓骨肌腱脱位的可行性。本组8例术后12个月AOFAS踝-后足评分较术前均有明显增加，踝关节屈伸及内外翻活动度较术前也均有增加，踝关节功能得到明显改善。随访至今，无病例出现复发脱位，无踝关节疼痛、关节不稳等并发症。该术式疗效可靠。

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1008-5572(2017)04-0359-04

R687.2

B

2016-08-26

张永强(1985- )，男，主治医师，陕西省西安市521医院，710000。

张永强，吴勐，张朝，等.腓骨沟加深联合腓骨上支持带修复治疗腓骨肌腱脱位[J].实用骨科杂志，2017，23(4)：359-362.