两种方法治疗儿童GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折的疗效比较

阙健，庄小强，白宇，刘德淮，王玮

(广西医科大学附属民族医院骨科，广西 南宁 530001)

两种方法治疗儿童GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折的疗效比较

阙健，庄小强，白宇，刘德淮，王玮

(广西医科大学附属民族医院骨科，广西 南宁 530001)

目的 比较两种不同方法治疗儿童GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折的临床疗效。方法 回顾性分析我院2010年1月至2016年1月102例GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患者，分别采用闭合复位经皮克氏针内固定与切开复位克氏针内固定治疗。采用闭合复位经皮克氏针内固定(A组)53例，其中男32例，女21例；年龄3～13岁，平均(7.65±1.89)岁；采用切开复位克氏针内固定(B组)49例，其中男30例，女19例；年龄2～12岁，平均(7.48±2.03)岁。比较两组病例一般资料、围手术期指标、肘内翻及并发症(钉道感染、关节僵硬等)。按照Flynn肘关节疗效评定标准对疗效进行比较。结果 随访6～45个月，平均23.7个月。两组病例一般资料、骨折愈合时间、疗效优良率、肘内翻及术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但闭合复位经皮克氏针内固定组的手术时间及住院时间均优于切开复位克氏针内固定组(P<0.05)。结论 两种方法治疗的临床疗效均好，但闭合复位经皮克氏针内固定具有创伤小、功能恢复快、并发症少等优势，值得临床进一步推广。

肱骨髁上骨折；闭合复位；切开复位；克氏针固定

肱骨髁上骨折是常见的儿童骨折之一，好发于3～7岁儿童，占儿童骨折的3%～18%，占肘部骨折的50%～70%[1-2]。若治疗不当可遗留肘内翻、骨化性肌炎、Volkmann肌挛缩、切口瘢痕等并发症，严重影响患儿的肘关节功能及日后的生长发育[3]。本研究回顾性分析我院2010年1月至2016年1月收治的102例Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患者，采用闭合复位经皮克氏针内固定与切开复位克氏针内固定治疗，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2016年1月符合纳入标准的病例102例，均为新鲜闭合性骨折，不合并血管、神经损伤。跌伤58例，交通事故20例，高处坠伤24例。术前均拍摄肘关节正、侧位X线片，受伤到手术时间2～8 d。53例采用闭合复位经皮克氏针内固定(A组)，其中男32例，女21例；年龄3～13岁，平均为(7.65±1.89)岁；按Gartland分型，Ⅱ型18例，Ⅲ型35例。49例采用切开复位克氏针内固定(B组)，其中男30例，女19例；年龄2～12岁，平均为(7.48±2.03)岁；按Gartland分型，Ⅱ型17例，Ⅲ型32例。

1.2 手术方法及术后处理

1.2.1 闭合复位经皮克氏针内固定 基础加臂丛麻醉成功后，患儿采取仰卧位，患肢外展60°，前臂置于中立位，两助手在屈肘30°～60°状态下对抗牵引，术者在C型臂X线机透视下纠正旋转畸形，然后助手双手把持上臂近端，术者双手环抱骨折端，4指于肘前侧向后拉骨折近端，双手拇指于肘后侧向前推挤骨折远端，同时助手屈肘约100°以纠正前后移位在屈曲状态下，C型臂X线机透视检查骨折复位情况。再次尽力屈肘，并将前臂尽量旋前维持复位，以锁定后方和内侧的软组织铰链，再次C型臂X线机透视了解骨折复位情况，于肱骨外髁后下约0.5 cm处，向内上方穿入2枚直径1.5 mm克氏针，针头穿透对侧皮质。活动肘关节，检查骨折端稳定性，如果骨折稳定性差，可于内髁处穿入第3枚克氏针固定。最后C型臂X线机透视证实复位、固定满意后针尾折弯剪断，留于皮外，将肘关节屈曲60°、前臂旋前位，予超肘、超腕石膏托外固定。术后3～4周去除石膏即可进行肘关节功能锻炼，4～6周复查X线片证实骨折愈合后拔除克氏针。

1.2.2 切开复位克氏针内固定 根据患儿年龄采用全麻或基础加臂丛麻醉，取仰卧位，肘部屈曲，采用外侧或内侧入路切口。以外侧切口为例，切口近端沿肱三头肌与肱桡肌、桡侧腕长伸肌2个肌间隙进入，向后内沿肱三头肌边缘小部分切断肱三头肌腱膜直达鹰嘴；向前牵拉肱桡肌可显露前面及外侧面，向后牵拉肱三头肌显露肱骨后侧及内侧。骨折端清理冲洗后，直视下用拇、示指分别卡在肱骨内外上髁处，牵引下矫正侧方及前后移位。C型臂X线机透视了解骨折复位情况，分别于内、外髁近关节面采用2枚1.5 mm克氏针穿针交叉固定，针头穿透对侧皮质，活动肘关节，检查骨折端稳定性。C型臂X线机透视证实复位、固定满意后针尾折弯剪断，针头留于皮外，将肘关节屈曲60°、前臂旋前位，予超肘、超腕石膏托外固定。术后3～4周去除石膏即可进行肘关节功能锻炼，4～6周复查X线片证实骨折愈合后拔除克氏针。

1.3 疗效评价 比较两组病例一般资料、围手术期指标、肘内翻及并发症(尺神经损伤、感染)发生率。按照Flynn肘关节疗效评定标准2对疗效优良率进行比较。

1.4 统计处理 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组102例患者均获随访，随访6～45个月，平均23.7个月，骨折全部获得愈合。均未发生医源性血管、神经损伤、骨化性肌炎、前臂骨筋膜室综合征等并发症。

2.1 一般资料比较 两组的性别、年龄、随访时间及骨折分型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

2.2 手术情况比较 两组术后骨折愈合时间、肘内翻发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但闭合复位经皮克氏针内固定组的手术时间、住院时间及并发症优于切开复位克氏针内固定组(P<0.05，见表2)。

2.3 术后至末次随访疗效比较 两组术后至末次随访Flynn肘关节疗效优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者手术情况比较

表3 两组患者术后临床疗效优良率比较

典型病例为一5岁男性患者，术前X线片示右肱骨髁上伸直型骨折(GartlandⅢ型)，伤后24h内行闭合复位经皮克氏针内固定术，术后复查X线片示骨折对位对线良好，克氏针交叉内固定牢固。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前正侧位X线片示右肱骨髁上伸直型骨折(GartlandⅢ型)

图2 术中大体照示切口及穿针情况

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图3 术后第3天复查X线片示骨折对位对线良好

3 讨 论

3.1 肱骨髁上骨折的治疗现状 目前对于儿童肱骨髁上骨折早期治疗的策略渐趋一致，根据骨折移位的情况采取的治疗方法有手法复位夹板或石膏外固定、闭合复位经皮克氏针内固定加石膏或夹板外固定及切开复位克氏针内固定加石膏或夹板外固定[4]。目前尚没有一种治疗方法适用于所有类型的肱骨髁上骨折，各种治疗方法出现肘内翻的发生率仍较高，治疗的安全性和有效性有待进一步提高。目前治疗的最基本目标是达到复位标准、最大限度地减少创伤、避免并发症和达到良好的关节功能[5]。普遍认为对于无移位的Gartland Ⅰ型骨折采用石膏固定的保守治疗，但对于移位的Gartland Ⅱ、Ⅲ型可存在各种并发症，更倾向于手术干预。闭合复位经皮克氏针固定是目前治疗的首选方式，然而对于经复位失败的Gartland Ⅲ型骨折，开放性骨折或伴有血管、神经损伤的病例，切开复位克氏针内固定是首选的治疗方式[6-8]。切开复位内固定的主要问题是术后功能恢复问题，切开复位可加重周围软组织损伤，容易导致术后局部瘢痕黏连、切口感染、异位骨化等，术中剥离骨膜，影响骨折端血运，而且易损伤骨骺，影响肘关节发育。而闭合复位经皮克氏针内固定可早期行肘关节功能锻炼，防止关节黏连、僵硬，减少患儿痛苦，降低并发症[9]。

3.2 本组研究的疗效分析及总结 本研究中两种不同方法治疗GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折均取得了良好的临床疗效，主要原因是两者均给予骨折良好的复位，恢复了肘关节提携角，而克氏针内固定辅助石膏托外固定可靠，术后早期拆除固定有利于关节功能锻炼及骨愈合。

闭合复位经皮克氏针内固定治疗对软组织要求不高，可早期手术，术中软组织损伤小、出血少、骨膜剥离少，加上克氏针固定较牢靠，故术后可避免因关节囊挛缩及关节周围黏连所致的肘关节功能障碍；且不必过度屈肘而影响血运及加重肿胀，有效预防缺血性肌挛缩及肘内翻畸形的发生，术后早期功能锻炼，骨折容易愈合。本组研究中较多患儿术后2周骨折端即见较多骨痂形成，而克氏针针尾置于皮外，术后4～6周即可取出。本组53例患儿无一例出现血管、神经损伤，有2例出现钉道感染渗液，克氏针取出后经换药均可愈合，且钉道口小，极易愈合。

该方法的不足之处在于术者及患儿需长时间暴露在射线中，不可避免对术者及患儿造成一定辐射；其次是闭合复位无法对一些复杂骨折完成理想复位。本研究中有1例Ⅱ型骨折难以复位，主要是该病例骨折端骨皮质未完全断裂，存在骨膜牵拉和骨折端嵌插；另3例Ⅲ型复位困难患儿为斜型骨折，骨折移位重叠较多，且局部肿胀较明显，影响骨折复位及复位后稳定性；对于该类患儿术中可辅助肘前侧有限切开，通过拇指直接推挤骨折端完成复位及固定。

切开复位克氏针内固定具有骨折端显露清晰，易于评估及复位，克氏针置入方便、不易损伤尺神经等优点，但对局部软组织条件要求较高，一般不宜早期手术；且术中加重骨折端周围软组织损伤，过多剥离骨膜影响骨折端血运，故术后存在关节僵硬、功能恢复慢、锻炼时间长、住院时间长、费用高等缺点。本组49例患儿有3例出现切口浅表的皮肤及软组织感染，通过加强局部换药，可完全愈合；2例钉道口感染渗液，给予短期口服抗生素和钉道口加强换药处理，克氏针拔除后可自行愈合；3例出现骨化性肌炎导致肘关节僵硬，需经过较长时间功能锻炼才逐渐恢复正常。

我们认为儿童Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折应首选闭合复位经皮克氏针固定，当闭合复位失败、骨折移位严重或伴有神经、血管损伤时可选用切开复位内固定。术中克氏针固定方法有内外侧交叉克氏针固定、外侧3枚克氏针分散固定或外侧2枚克氏针平行固定。至于哪种方法最佳尚存在争议。据文献报道内外侧交叉固定及外侧3枚分散固定较牢靠，外侧2枚平行穿针固定最不稳定，但内外侧交叉克氏针固定可致医源性尺神经损伤[10]。我们认为内外侧交叉克氏针内固定在抗移位、抗旋转及避免肘内翻方面明显优于后两者，但固定方式应根据复位后骨折稳定性决定，不可机械地应用交叉克氏针固定。尽管进针有损伤尺神经的风险，但只要严格把握进针原则或内侧附加小切口，就能避免尺神经的损伤，本组所有病例均未造成尺神经损伤。

总之，切开复位克氏针内固定虽可使所有肱骨髁上骨折获得良好的复位和固定，但因其损伤大，术后不利于关节功能恢复，该方法已不符合当前手术治疗向微创发展的趋势。闭合复位克氏针内固定不仅取得良好的临床疗效，更符合微创发展的趋势，是临床值得推广的治疗Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折的一种简单有效方法。

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1008-5572(2017)04-0349-04

R683.41

B

2016-10-27

阙健(1977-)，男，主治医师，广西医科大学附属民族医院骨科，530001。

阙健，庄小强，白宇，等.两种方法治疗儿童GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折的疗效比较[J].实用骨科杂志，2017，23(4)：349-352.