超声造影定量分析与增强CT诊断肝细胞肝癌的对比研究

刘丽红，李 杰，郝清斌，刘庆多，董新峰，周步琴，蒲宝平

(甘肃省嘉峪关市第一人民医院超声影像科，甘肃 嘉峪关 735100)

肝细胞性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是一种起源于肝细胞的恶性上皮性肿瘤。我国是肝癌的高发地区，因肝癌致死的病例已占恶性肿瘤死亡的第二位。HCC多在慢性肝炎、肝硬化的基础上发生，在常规二维声像图上可表现多种类型，特异性的表现出现率极低，与其他肝肿瘤鉴别较为困难，敏感性及特异性尚不及增强CT(contrast-enhanced computed tomography，CECT)。超声造影(contrastenhanced ultrasonography，CEUS)定量分析技术对HCC的诊断具有一定的优势［1～5］。本研究旨在研究HCC的CEUS定量分析和CECT影像学特点，评价CEUS定量分析技术对提高HCC诊断准确性的临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 随机选取2012年2月至2014年2月在我院就诊的46例有慢性肝炎和肝硬化病史、常规彩超或CT发现肝脏可疑HCC病灶患者。其中男42例，女4例;年龄34～76岁［(58.38±8.72)岁］;29例为单发病灶，17为多发病灶。

1.2 研究方法 同期进行肝脏CEUS定量分析和CECT检查后，均行穿刺病理检查或手术病理明确诊断。多发病灶时选择最大者进行影像学评价。

1.2.1 仪器与造影剂 ①超声诊断仪器及造影剂:使用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，C5-1探头，频率1～5 MHz，应用反向脉冲谐波显像技术。配有实时超声造影匹配成像(CnTI)技术及QLABROI软件，机械指数(mechanical index，MI)调至0.07。采用Bracco公司的超声造影剂SonoVue。②CECT仪器及造影剂:采用美国GE64排螺旋CT设备，造影剂为非离子型造影剂碘海醇。

1.2.2 检查方法 ①基线超声检查:患者首先进行非增强超声检查，在灰阶成像下确认有单发的肝局灶性病变。对每一病灶进行测量、定位和特征描绘(边界、形状、回声)。使用彩色多普勒超声评估血供。以数字化方式存储检查过程中的代表性序列。②CEUS检查:进入机械指数(0.07)成像模式，经肘静脉以团注方式注射2.4 ml造影剂，随之用5 ml生理盐水冲注，实时观察病灶灌注过程及回声变化至少4 min，动态造影数据采集保存于机器硬盘中，回放后由两位以上医师共同读片及分析。依据病灶在造影动脉期、门脉期及延迟期相对于肝实质的回声对比，将增强程度分为高、等和低增强3种。将造影过程分为3个时相:动脉脉相(8～30 s)、门脉相(30～120 s)和延迟相(120 ～360 s)［6］。③CEUS 定量分析:进入QLAB-ROI软件，随机分析，勾画整个病灶去除坏死区作为感性趣区(ROI)，并在同一水平肝实质设置另一对照感兴趣区，采用统一大小(5 mm×5 mm)取样框，绘制造影剂注入后120 s的时间-强度曲线(TIC)及伽马拟合曲线，获取定量指标，包括始增时间、始增强度、达峰时间、达峰强度、上升支斜率、下降支斜率、曲线下面积。④CECT检查:全肝平扫后行增强扫描，经高压注射器于肘静脉内单相注射碘海醇，速率为3 m l/s，在动脉期20 s、门脉期50～60 s、平衡期2～3 min各取一小段(每段约6～8 s)进行扫描。CT检查结束后，CT诊断由2名具有丰富经验的腹部影像诊断专家进行阅片，记录病灶的大小、瘤内坏死及动态增强变化等特征，最后做出影像诊断。

1.3 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验，率的比较采用Fisher精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

46例病灶中病理证实36例为HCC，8例增生结节，2例血管瘤。病灶直径范围1.5～5.8 cm［(3.8±2.5)cm］。36例HCC中高分化12例、中分化15例、低分化9例。

2.1 常规CEUS增强模式分析 HCC病灶区超声造影表现为动脉期整体高增强，门脉期或延迟期消退为低增强，即所谓的“快进快出”的增强模式。本组36例HCC病灶中，常规CEUS有18例(50%)为动脉期高增强，门脉期退出;14例(38.9.7%)为动脉期高增强，延迟期退出;2例(5.6%)为动脉期高增强，病灶至延迟期未见退出呈等增强诊断为良性病灶;2例(5.6%)HCC动脉期呈等增强诊断为良性病灶。10例良性病灶中，CEUS将1例肝硬化增生不良结节和1例血管瘤诊断为HCC，余8例诊断正确。

2.2 TIC及伽马拟合曲线定量分析 HCC病灶区与周围肝组织相比，HCC肿瘤区的灌注曲线规律是上升快(上升支斜率大，始增时间及达峰时间小)、峰值高(达峰强度大)以及下降快(下降支斜率大);而周围肝实质区的灌注曲线规律是上升慢(上升支斜率小，始增时间及达峰时间大)、峰值低(达峰强度小)以及下降慢(下降支斜率小)。其始增时间、始增强度、达峰时间、达峰强度、上升支斜率、下降支斜率之间的差异均有统计学意义(P＜0.05);而HCC病灶区与周围肝组织的曲线下面积之间的差异无统计学意义(P＞0.05)。36例HCC中有35例的TIC及伽马拟合曲线上升快、峰值高以及下降快，曲线呈“快上快下”型，诊断为HCC。有1例曲线呈“慢上慢下”型，诊断为良性病灶。10例良性病灶中有9例的TIC及伽马拟合曲线上升速度快慢不一，多数上升较慢、峰值低以及下降慢，曲线呈“慢上慢下”，诊断为良性病灶;1例曲线呈“快上快下”型，诊断为HCC。HCC病灶区与周边肝实质的TIC及伽马拟合曲线定量参数比较见表1。

表1 HCC病灶区周围肝组织的TIC及伽马拟合曲线定量参数比较

2.3 CECT增强模式分析 36例HCC病灶中，CECT动脉期31个病灶显示强化，至平衡期29个呈低密度;2个呈等密度提示血管瘤。另外，有2个病灶因CECT未能显示而漏诊;2个病灶增强各期均呈低密度提示硬化结节;1个仅提示平衡期低密度灶。10个良性病灶中，CECT将1个肝硬化增生不良结节诊断为HCC。

2.4 诊断HCC的准确性和诊断符合率评价 以病理诊断为金标准，比较 CEUS定量分析、常规CEUS和CECT检查对HCC诊断的敏感性、特异性、准确性见表2。

表2 CEUS定量分析技术、常规CEUS和CECT对HCC诊断的敏感性、特异性、准确性的比较

3 讨论

HCC的CEUS在我国已开展多年，但是多局限于常规CEUS与CECT之间血流灌注特征的研究，罕有对超声造影进行定量分析并与CECT之间进行比较的报道。

本研究对46例可疑HCC的肝脏病灶进行常规CEUS、CEUS定量分析和CECT检查，对CEUS定量分析与常规CEUS、CECT对HCC诊断的敏感性、特异性和诊断符合率进行比较。结果显示:CEUS定量分析技术诊断HCC的敏感性和诊断符合率明显高于常规CECU及CECT，差异具有统计学意义(P＜0.05);特异性较CECU提高，差异有统计学意义(P＜0.05)，与CECT差异无统计学意义(P＞0.05)。

CEUS可以观察肿瘤血管的灌注特点，其表现由HCC的组织病理学基础所决定。由于HCC病灶具有增生杂乱、扭曲扩张的肿瘤新生血管，血供直接来源于肝动脉分支，并有明显的动静脉瘘形成［7］。这种病理基础决定了其超声造影表现为动脉相增强、门脉相和延迟相减退，即所谓的“快进快出”的增强模式［8～10］。CEUS相对于 CECT能动态实时地观察肝脏病灶全貌，有可能在整个增强期间进行高时间分辨率的连续成像，不必局限于明确的预定义时间内。但是常规CECU仅从实时动态录像中观察造影剂的充填与消退，即灰阶的变化［11］，对造影结果的判断多依赖于超声诊断医师的肉眼观察，具有一定的主观性，且不易发现造影过程中较微弱的强度差异，缺乏对病灶及周边肝组织的造影结果定量分析的客观诊断依据，与CECT相比其诊断价值没有明显提高。本研究利用CEUS定量分析技术对46例可疑HCC的病灶进行常规CEUS，并在CEUS基础上经QLAB-ROI软件绘制TIC曲线及伽马拟合曲线，较为客观真实反映了HCC及肝实质不同的灌注特点:与肝实质相比肿瘤区的TIC灌注曲线规律是上升快(上升支斜率大，始增时间及达峰时间少)，峰值高(达峰强度大)，下降快(下降支斜率大);伽马拟合曲线较TIC更具有直观性。这些特点均进一步显示了HCC以动脉供血为主、相对于肝实质呈“快进快出”的血流灌注特点，与HCC的病理学特征及CECT表现一致，为HCC的诊断提供了客观的量化参数，更加容易发现造影过程中较微弱的强度差异，有效弥补了常规CEUS的主观性，明显提高了超声诊断价值。

CECT虽然具有对病灶及周围肝实质的CT值进行定量分析诊断的依据，但CECT只是以固定的时间间隔进行扫描，由于对比剂循环存在个体差异，较难准确判断峰值浓度到达及持续时间，而且CT检查使用的非离子碘化造影剂是一种细胞外间隙对比剂，其在生物学分布上无特异性，其不仅可以在血管内分布，也可以在细胞间隙内存在，所以这种造影剂在血管内存在时间较短。故CECT可能错过增强过程中一些稍纵即逝的动态变化特征［8］。

从临床应用而言，CEUS无放射线的辐射危害，较CECT便宜，病人易于接受。超声造影剂安全性高，主要成分为氟化硫(SF6)气体微泡，不会产生CT增强的碘过敏反应，且多次需要量少，对心肾功能衰竭的病人仍可耐受。由于超声波微泡仅分布于毛细血管内、血池内，不进入细胞外间隙.是真正的血管池造影剂［5］。CEUS定量分析技术为实时动态显像，可以实时连续记录造影剂进入肝肿瘤及肝实质直至消退的完整过程，可更好地显示肝癌肿瘤组织和周围正常肝组织的血流灌注特点。

综上，CEUS定量分析技术可明显提高超声检查对HCC诊断的敏感性和诊断符合率，有效避免主观和客观因素的影响，降低对HCC的漏诊及误诊率，具有相当的临床实用价值。

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