人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折的手术治疗

郑建章 胡世平 汤发强 吴宏 郭徽灵 颜来鹏

(福建省立医院骨一科，福建福州 350001)

随着我国人口老龄化以及人工髋关节置换技术的发展，行人工髋关节置换术的患者日趋增多，与此同时，股骨假体周围骨折也日益增多，其发生率为0.1%～2.1%[1]。股骨假体周围骨折患者大多高龄、体质差并常合并骨质疏松症，手术治疗较为棘手。我院对近年来收治的人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折患者，根据Vancouver分型法[2]进行骨折分型，针对不同分型采用不同的手术方法，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择福建省立医院2006年3月—2013年5月收治的12例人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折患者，其中男性6例，女性6例；年龄59～84岁，中位年龄72岁；骨折部位：右髋5例，左髋7例。股骨假体周围骨折最早发生于人工髋关节置换术后半年，最晚发生于人工髋关节置换术后近5年。12例患者中，9例患者有明确外伤史，2例为自发骨折，1例原因不明。根据Vancouver分型方法，A型2例，B1型6例，B2型2例，B3型1例，C型1例。

1.2 手术方法 A型骨折，术中测试显示假体稳定，在股骨近端采用钢缆环扎固定，未植骨。B1型骨折采用髋关节后外侧入路，切开复位后予Zimmer锁定加压接骨板固定，视骨折稳定情况决定是否用钢缆环扎固定(图1)。B2型骨折采用髋关节后外侧入路，取出松动的假体及骨水泥后复位，长柄股骨假体翻修，锁定加压接骨板及钢缆系统组合固定，翻修假体柄超过股骨远端的距离应至少大于股骨直径的2倍(图2)。B3型骨折在取出假体及骨水泥后进行骨折复位，同样应用长柄股骨假体进行翻修及钢缆系统固定，同时行髓腔内异体松质骨粒植骨，以增加骨量和稳定假体。C型骨折做法同非假体周围骨折，采用Zimmer锁定加压接骨板及钢缆固定。

1.3 疗效评定 术后1年进行Harris评分。髋关节Harris评分的评估标准，优90～100分，良80～89分，可70～79分，差<70分。评分>80分，则认为术后效果好。

2 结 果

本组患者术后随访13～59个月，平均随访37个月，无患者失访。根据临床检查和术后X线片，12例患者股骨假体固定牢靠，骨折断端基本达到解剖复位，骨折均在3～8个月内达到骨性愈合，平均愈合时间为5.2个月，无内固定物断裂及假体松动，无伤口感染等并发症发生。患者术后关节功能恢复良好，根据Harris评分标准，优4例，良6例，可2例，平均85分(76～93分)。

图1 B1型骨折锁定加压接骨板+钢缆环扎固定手术前后X线片

图2 B2型骨折长柄股骨假体翻修+钢缆环扎固定手术前后X线片

3 讨 论

髋关节置换术被认为是20世纪最重要的外科手术之一。随着关节假体设计和手术技术的不断发展和完善，髋关节置换术被广泛应用于临床。据不完全统计，每年全世界有超过150万患者接受髋关节置换术，因此人工髋关节置换术后并发股骨假体周围骨折的数量也随之不断上升。

股骨假体周围骨折是髋关节置换术较为严重的并发症，多发生于手术半年以后，术中发生率较低。术中发生股骨假体周围骨折多因患者合并严重骨质疏松症或术者手法粗暴、操作不当。术后发生股骨假体周围骨折最常见的致病因素是外伤，本组患者大部分有外伤史，多为跌倒；老年人普遍有骨质疏松症，皮质骨的机械力量较年轻人明显降低，且老年人反应能力及肌肉协调性差，易跌倒，因此，高龄及骨质疏松是术后并发骨折的危险因素；其他较常见的原因还有假体周围骨溶解及假体松动、术后股骨假体远端长期应力增加引起的疲劳性骨折、慢性感染等。

与非假体周围骨折相比，假体周围骨折更为复杂，治疗目的是使骨折尽可能解剖愈合，假体固定牢靠，患者尽早下床活动，并恢复到骨折前的功能状态[3]。在治疗时必须同时兼顾骨折、假体是否松动及骨量有无丢失等相关因素。因此，对假体周围骨折的合理分型有助于评估病情，选择正确的治疗方案。Vancouver分型是目前较为公认的最有助于指导治疗和预后的分型方法，其综合考虑了骨折部位、假体是否稳定和有无合并骨量丢失3个方面，对制定临床治疗方案有一定的指导意义[4]。Vancouver分型将股骨假体周围骨折分为A、B、C型。A型为股骨大粗隆或小粗隆骨折。B型骨折则发生于股骨假体柄周围，或距离假体柄较近的远端，其中B1型骨折假体稳定；B2型骨折合并假体松动，无明显骨量丢失；B3型骨折不仅假体松动且合并骨量丢失。C型骨折为距股骨假体柄远端较远的骨折。

股骨假体周围骨折患者以老年人居多，这种患者常合并其他内科疾病，如果采取保守治疗，可能导致骨折不愈合或畸形愈合，患者可能出现肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、静脉血栓等并发症，因此，Tadross等[5]主张对该类患者行手术治疗。应根据Vancouver分型对假体周围骨折采用不同的治疗方法。对于A型骨折，若无假体松动，骨折块对位、对线良好时，可采用卧床等保守治疗；若骨折块移位明显，可采用大粗隆爪形接骨板钢缆系统或单纯钢缆环扎固定。本研究2例A型骨折患者在股骨近端采用单纯钢缆环扎固定。对于股骨假体柄无松动的B1和C型骨折可采用切开复位接骨板及钢缆系统固定治疗。接骨板技术适用于所有B型和C型骨折，尤其是联合应用单皮质螺钉技术[6]以及接骨板和钢缆环扎组合应用技术。本研究中6例B1型骨折和1例C型骨折患者，均组合应用Zimmer锁定加压接骨板和钢缆。此类接骨板有以下优点：(1)接骨板上的钉孔有与锁定螺钉相匹配的螺纹，使钉板连接为一体，更加牢固；(2)接骨板自身带有钢缆穿行孔，便于和钢缆环扎组合应用，使固定更加牢固；(3)接骨板按照股骨大转子解剖形状设计，安置贴合简便，在假体柄周围可采用单侧皮质锁定螺钉固定，解决了股骨髓腔内存有假体而无法打钉的难题，可避免使用过多的捆扎带。Lever等[7]研究表明，锁定接骨板治疗假体周围骨折时，近端采用单侧皮质锁定螺钉固定的生物力学稳定性要明显大于钢缆环扎系统。对于B2和B3型骨折，由于假体松动，建议用长柄股骨假体进行翻修以加强假体稳定性，为了减少应力集中，翻修假体超过骨折断端的长度应至少大于股骨干直径的2倍[8]。B3型骨折由于骨量丢失严重，还需同时行结构性植骨重建。本研究中2例B2型骨折行长柄假体翻修同时钢缆环扎固定；1例B3型骨折在行长柄假体翻修及钢缆系统固定的同时，行髓腔内异体松质骨粒植骨，以增加骨量，稳定假体。经过随访，本研究中12例患者3～8个月内均获得骨性愈合，术后关节功能恢复良好，术后Harris评分平均为85分。

总之，人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗较为复杂，对手术技巧要求较高，根据Vancouver分型标准及治疗原则，针对不同分型采用合适的手术方式，可以取得良好的治疗效果。

[1]Tsiridis E,Haddad FS,Gie GA.The management of periprosthetic femoral fractures around hip replacements[J].Injury,2003,34(2):95-105.

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[5]Tadross TS,Nanu AM,Buchanan MJ,et al.Dall-Miles plating for periprosthetic B1 fractures of the femur[J].J Arthroplasty,2000,15(1):47-51.

[6]Ricci WM,Borrelli J Jr.Operative management of periprosthetic femur fractures in the elderly using biological fracture reduction and fixation techniques[J].Injury,2007,38(Suppl 3):S53-S58.

[7]Lever JP,Zdero R,Nousiainen MT,et al.The biomechanical analysis of three plating fixation systems for periprosthetic femoral fracture near the tip of a total hip arthroplasty[J].J Orthop Surg Res,2010,5:45-50.

[8]杨静,裴福兴,沈彬,等.全髋关节置换假体柄周围骨折的治疗[J].中国矫形外科杂志,2004,12(6):422-424.