降钙素原对腰大肌脓肿的诊断及治疗价值：附1例报告

张瑾 姚晨玲 童朝阳 陈斌 杜施霖

(复旦大学附属中山医院急诊科，上海 200032)

降钙素原(procalcitonin，PCT)是降钙素的前肽，多由细菌感染诱导产生，其升高程度与感染的严重程度及预后密切相关。现分析我院收治的1例腰大肌脓肿患者的诊疗过程，以探讨PCT的临床价值。

1 病历资料

男性，64岁，退休工人。2012年5月25日因“发热3 d伴左侧腰痛”入院。患者于2012年5月21日劳累后突发左腰部疼痛，第2天晨起体温38.2℃，自服对乙酰氨基酚及阿莫西林，效果不佳；第3天腰痛症状加重，来我院就诊。

既往有神经性皮炎史2年余，外用糖皮质激素治疗；痛风史3～4年，间断应用别嘌呤醇。

入院查体显示，体温39℃，脉搏110次/min， 呼吸20次/min，收缩压130 mmHg, 舒张压70 mmHg；神志清，急性病容，平卧位；头面及四肢皮肤多处见红色皮疹伴脱屑，左手背皮肤见结痂，右手背见皮肤破损，无出血、渗出；全身浅表淋巴结无肿大；两肺呼吸音粗；腹部平软、无压痛，肝脾肋下未及；脊柱无畸形，弯腰活动受限，叩击痛(-)，左侧椎旁肌肉压痛(±)。

入院后血常规示，白细胞数6.96×109/L，中性粒细胞百分比88.6%，PCT 3.76 ng/mL，C反应蛋白(CRP)>97.2 mg/L，乳酸2.15 mmol/L；血培养3次均示金黄色葡萄球菌阳性；肝肾功能、尿常规，淀粉酶、呼吸道9联病原体、抗“O”、自身抗体、类风湿因子等检查结果均正常。胸腹部CT显示，左下肺见炎性反应，两肺气肿伴左肺上叶肺大疱，左侧胸膜增厚；后腹膜渗出(左侧腰大肌前缘明显)，后腹膜淋巴结稍增大，双肾多发小结石。

根据上述资料，考虑为金黄色葡萄球菌脓毒症，肺部感染，腹膜后感染。细菌来源与患者皮肤多处溃破有关。立即给予抗感染处理，初选盐酸万古霉素，后根据药敏试验结果改用敏感性头孢唑啉钠联合乳酸环丙沙星治疗，患者体温从39～40℃逐渐降至38℃。

2012年6月4日以后，患者体温再无下降，且反复波动于37～38℃。复查血常规示，白细胞数8.22×109/L、中性粒细胞百分比69.1%、PCT 0.76 ng/mL、CRP 79.1 mg/L；血培养3次，均示金黄色葡萄球菌阴性；心脏超声检查无异常发现；MRI示左腰大肌感染性病变伴脓肿形成及邻近椎体信号异常，见图1；结核感染T细胞斑点检测为有反应性。B超下行脓肿穿刺，未抽得脓液，故考虑结核性脓肿可能，遂应用异烟肼、乙胺丁醇、利福平、左氧氟沙星进行诊断性抗结核治疗。患者症状趋缓解，体温逐渐降至正常(体温及PCT变化见图2)。2012年6月16日再次复查血常规示，白细胞数7.03×109/L，中性粒细胞百分比70.7%，PCT 0.22 ng/mL，CRP 29.4 mg/L。

最终诊断：脓毒症(金黄色葡萄球菌)感染，左腰大肌脓肿(冷脓肿可能)，肺部感染，神经性皮炎。

图1 MRI示：左腰大肌感染性病变伴脓肿形成及邻近椎体信号异常

图2 体温及PCT、CRP变化

2 讨 论

PCT是一种内源性非类固醇类抗炎物质，在健康人血清中水平极低(低于0.1 ng/L)。国外研究[1-2]发现，当人体发生细菌感染时，PCT血清浓度升高，该研究将0.5 ng/mL作为区分细菌性感染的判定折点，当PCT<0.5 ng/mL时，患者无细菌感染或仅局部细菌感染可能；当PCT为0.5～2.0 ng/mL时，患者有系统性感染可能；当PCT为2.0～10.0 ng/mL时，患者存在感染并伴严重的全身炎性反应，即脓毒症；当PCT>10 ng/mL时，患者有严重的脓毒症或脓毒症休克。一些研究[3-4]指出，PCT亦可用于区分肺结核和细菌性肺炎，PCT在肺结核患者中可轻微升高，但目前尚无将其用于鉴别腰大肌脓肿的报告。

本研究中的患者以高热伴左侧腰痛起病。根据患者的体温及PCT、CRP变化，可以将其病程分为3个阶段：第一阶段，体温波动于39～40℃，CT检查及3次血培养证实患者存在全身性细菌性感染(金黄色葡萄球菌)，细菌可能由皮肤破损处入侵，患者存在血液循环播散性脓毒症，该期PCT达3.76 ng/mL。第二阶段，给予敏感抗生素治疗后患者体温显著下降，毒血症症状好转，PCT亦逐渐下降至0.76 ng/mL，但该阶段后期患者体温持续波动于37～38℃，考虑可能的原因有：原诊断有误、原敏感抗生素发生耐药、存在其他感染或非感性发热。此时，血培养检查3次均为金黄色葡萄球菌阴性，心脏超声示各瓣膜未见异常，MRI示左腰大肌脓肿形成及邻近椎体信号异常。根据患者病程以及各种检查结果，认为金黄色葡萄球菌脓毒症证据充分，原诊断无误；敏感性抗生素应用时间尚短，故发生耐药的可能性也不大。因此，考虑是否合并其他感染。脓毒症合并血流感染应高度警惕合并感染性细菌性心内膜炎可能，但本研究中心脏超声检查排除该可能。此外，患者经抗感染治疗后体温下降、PCT降低，但左腰大肌脓肿形成且邻近椎体受累，故在B超下行脓肿穿刺，但未抽得液体；结核感染T细胞斑点检测结果为有反应性，经我院骨科与上海市肺科医院结核病专家会诊，考虑结核性脓肿可能，由于无法获得更有效的病原学证据，故予以诊断性抗结核治疗。第三阶段，经抗结核治疗后，患者体温、血清PCT及CRP降至正常范围，患者出院，门诊随访。

本病例提示，当PCT>2 ng/mL时，患者存在细菌感染，尤其是存在脓毒症的可能性较大；在抗感染治疗期间，PCT值的变化同体温变化及全身炎性反应的控制程度呈正相关。如PCT在持续下降过程中突然停滞而不能下降到正常范围，需要警惕感染反复或合并其他感染。因此，PCT对脓毒症的诊断以及病情的演变随访有非常重要的价值。

[1]Stolz D,Christ-Crain M,Bingisser R,et al. Antibioltic treatment of exacerbations of COPD:a randomized,controlled trial comparing procalcitonin-guidance with standard therapy[J].Chest, 2007,131(1):9-19.

[2]Sinha M, Desai S, Mantri S,et al.Procalcitonin as an adjunctive biomarker in sepsis[J].Indian J Anaesth,2011,55(3):266-270.

[3]Kang YA, Kwon SY, Yoon HI,et al. Role of C-reactive protein and procalcitonin in differentiation of tuberculosis from bacterial community acquired pneumonia[J]. Korean J Intern Med,2009,24(4):337-342.

[4]Ugajin M,Miwa S,Shirai M,et al.Usefulness of serum procalcitonin levels in pulmonary tuberculosis[J].Eur Respir J,2011,37(2):371-375.