骨盆倾斜与髋臼假体方向的关系研究

张志勇 夏庆 邵云潮 朱兴元 王晓峰

(1.江苏省大丰市人民医院骨科，江苏大丰 224100；2.复旦大学附属中山医院骨科，上海 200032)

髋关节脱位是全髋置换术后最常见的术后并发症之一，髋臼假体安放的方向对减少髋关节脱位的发生至关重要。髋臼假体安放位置不佳会增加聚乙烯磨损，减少关节活动度，导致关节松动，增加假体移位的发生率[1-2]。髋臼发育不良(development dysplasia of hip，DDH)的患者，尤其是单侧发病者，由于长期关节受累，骨盆可出现继发性倾斜；年轻患者会出现骨盆前倾(屈曲)；高龄骨质疏松或其他原因导致腰椎后突者，骨盆会代偿性后倾(过伸)。对于DDH继发骨盆倾斜患者，髋臼假体的安放位置需考虑骨盆及腰骶部畸形是否固定，术后患者骨盆倾斜是否可以恢复。本研究旨在探讨对DDH继发骨盆倾斜患者行全髋关节置换术时髋臼假体方向的选择，以明确骨盆倾斜患者髋臼假体的安放原则。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月—2012年12月在复旦大学附属中山医院骨科因DDH继发骨关节炎而行初次全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)的患者353例。骨盆X线片符合以下1条或以上者，视作骨盆倾斜并纳入研究：(1)左右倾斜超过10°；(2)骨盆前倾，1或2个闭孔消失(图1)；(3)骨盆后倾，闭孔垂直径超过横径(图2)。入组患者共89例，76例获得随访1～6年，平均随访(3.3±0.7)年。76例中男性9例、女性67例；年龄40～88岁，平均年龄63.7岁。对骨盆左右倾斜者，行脊柱全长左右应力位X线片(带骨盆)检查。腰椎固定性畸形者按功能位安放髋臼，腰椎非固定畸形者则按标准测量方法安放髋臼。

1.2 术前计划 最终纳入研究的76例患者(获得随访)中，51例为腰椎固定性畸形，按功能位决定髋臼假体外展角(身体纵轴垂线与髋臼面夹角)及前倾角(躯干冠状面前倾20～25度)；腰椎非固定性畸形25例，按解剖位决定髋臼假体外展角(泪滴连线与髋臼面夹角)及前倾角(参考髋臼横韧带)。对于X线片(卧位)显示可能有骨盆前后倾者(图1～2)，拍摄立位骨盆X线片，以作对比；如角度差异大，站立位后倾患者减小髋臼外倾及前倾，站立位前倾患者按解剖位置安放；如两次摄片显示骨盆前后倾斜角度均接近，按功能位决定外展及前倾角度。

图1 骨盆前倾X线片(卧位)

图2 骨盆后倾X线片(卧位)

1.3 手术方法 患者经麻醉(全身麻醉、腰麻或神经阻滞)后，采取侧卧位，对侧下肢垫高，确定双侧髂前上棘连线与与床面的夹角，如患者无骨盆倾斜，髂嵴连线应垂直于床面。经髋关节后外侧入路进行全髋关节置换术，截骨后先评估股骨侧前倾，结合髋臼横韧带决定髋臼假体前倾角(联合前倾角，即股骨前倾角与髋臼前倾角之和，控制在40～50度)。外展角按术前计划决定，髂前上棘连线可作为泪滴连线的参考。关节安放完毕、复位后进行髋关节活动度测试，方法如下：(1)屈曲90度，旋转中立位极度内收；(2)屈曲90度，无内收，内旋45度；(3)无内收，屈曲、内旋各70度；(4)后伸，外旋。直至各方向测试均无脱位倾向。最后，修补关节囊或外旋肌，不放置引流。

使用的假体如下，髋臼侧：英国施乐辉公司Reflection生物型髋臼假体32例，美国强生公司Pinnacle假体15例，美国捷迈公司Trilogy假体17例、TM杯12例；股骨侧：英国施乐辉公司Synergy假体32例，美国强生公司Corail假体13例、Summit假体2例，美国捷迈公司FMT假体29例。其中陶对陶假体7例，其他假体均为金属(包括陶瓷化金属，如锆铌合金等)对聚乙烯或陶瓷对聚乙烯摩擦界面。76例中人工股骨头直径22 mm 1例，28 mm 24例，32 mm 51例。

2 结 果

76例患者均无感染，无关节脱位；患者均未出现X线可见的骨溶解、松动或聚乙烯磨损，无假体解离。1例出现假体移位，该患者为单侧完全脱位的Crow IV型髋臼发育不良，行THA术未合并转子下截骨；采用美国强生公司Pinnacle假体和Corail假体以及Delta全陶假体，28 mm球头；由于患者骨量较差而又于术后1周就自行完全负重，故2个月后感知关节异响，发现髋臼假体移位；术后14个月采用美国捷迈TM杯翻修，股骨侧未手术；随访至今为术后6个月，无异常。

76例患者中，术后1年内脊柱非固定畸形患者的骨盆倾斜得到大部分纠正，但1年之后进步较小。术后1年时摄X线片，按功能位，髋臼假体平均外展角为(41.4±6.5)度；按解剖位，平均外展角为(37.9±6.3)度。骨盆后倾者，术后畸形很少能得到纠正；骨盆前倾患者，术后均有一定程度的恢复。

3 讨 论

THA术中，髋臼假体的方向对髋关节脱位率、聚乙烯磨损、关节活动范围、骨溶解以及假体移位都会产生重要影响[3-4]。对于骨盆位置正常的患者,髋臼假体的目标位置是外展角40度及前倾20度，且功能位与解剖位重合；但是，对于骨盆倾斜的患者，应该视个体情况加以调整。

DDH患者，尤其是单侧患者，由于肢体短缩、疼痛，骨盆代偿性侧倾、前倾，长时间后导致腰椎侧弯、前凸。如脊柱已充分代偿，畸形固定，术后骨盆将不能恢复平衡；此时，如果按标准的解剖位置安放髋臼假体，站立时假体实际所处位置则为异常位置，导致脱位概率增加、磨损增加以及关节活动度降低。因此，应按功能位安放髋臼假体。如脊柱仍有柔软度，术后骨盆就可能部分或全部恢复平衡状态，功能位与解剖位趋向一致；如果是按术前功能位安放髋臼，骨盆畸形纠正后就会出现功能位角度异常；此时应该解剖位装入髋臼假体，待畸形恢复后即可达到功能位；但是需要注意的是，术后短期内骨盆畸形未纠正时，假体功能位是不正常的，应注意此时的关节稳定性。此外，脊柱后凸致骨盆后倾患者，立、卧位骨盆X线片对比可以判断后倾是否固定。如骨盆后倾固定，亦应按照功能位安放髋臼假体。如骨盆后倾不固定，按卧位安放(更偏向于解剖位置)易导致站立时的前脱位倾向；按站立位骨盆位置安放，则坐下时易后脱位；此时，应参照解剖位置减小髋臼外倾及前倾，适当增大股骨前倾。如立卧位X线片骨盆后倾差别大，无论如何安放假体，术后关节脱位的风险都较大，应考虑用特殊假体或先行矫正脊柱畸形。年龄是骨盆倾斜是否恢复的重要指标，如患者年龄<55岁且无脊柱或骨盆原发疾病，关节手术后，骨盆倾斜的因素将会去除，多数患者可以恢复至正常(尤其是DDH导致的骨盆前倾及侧倾，术后1年均可得到明显恢复)。但骨盆后倾患者多为高龄，骨质疏松导致脊柱后突畸形，骨盆代偿性后倾；髋关节手术不能矫正脊柱畸形，骨盆后倾在术后无改变，还会随年龄增加而加重，导致髋臼假体在站立位时出现外展角加大，前倾角加大，甚至可能出现晚期脱位。

本组中的1例髋臼假体移位患者，在骨盆倾斜未纠正状态下，髋臼功能位外展角尚能接受；但随着骨盆倾斜在半年内的迅速恢复，功能位与解剖位趋向一致，不适当的功能位髋臼外展角导致髋臼移位，最终不得不翻修。全陶界面对于髋臼角度的要求较高，过大的外展角和前倾角都是严重影响结果的负面因素。由于手术后骨盆是否会恢复平衡存在不确定性，对骨盆倾斜患者，要慎用全陶的摩擦界面。有研究[5]试图采用导航技术安放髋臼假体，但因骨盆功能位的确定具有较多影响因素，使得导航与传统技术相比，并不能从本质上提高准确性。我们建议在功能位和解剖位，髋臼外展角均应<45度。值得注意的是，由于脱位是多因素影响的结果，安全角度和脱位率并不直接相关，髋臼不在安全角度并不意味必然脱位[6]，但异常位置会显著影响关节界面磨损及关节的生存率。

本研究为短期随访数据，虽然对术后关节脱位、假体移位、解离等并发症的评估有一定意义；但是对于聚乙烯磨损松动等，由于随访时间较短，尚无法评估。另外，本组患者中包含了多种假体，这也可能对长期结果造成影响而对短期结果的影响较小。

综上所述，骨盆倾斜可能在THA术后发生改变，在变化的过程中，髋臼假体功能位角度的变化可能导致髋关节不稳定和磨损增加。固定性骨盆倾斜可按照功能位安放髋臼；非固定性骨盆倾斜，应根据个体情况调整，必要时可以先行纠正脊柱畸形。

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