预防性护理干预对经皮肾镜取石术后并发症的影响

高 静, 沈 玮, 孙金玉, 李正圆

(江苏省连云港市第一人民医院 泌尿外科, 江苏 连云港, 222002)

随着微创手术在泌尿外科的广泛应用，经皮肾镜取石术以其微小通道、对肾脏创伤小、操作简便等优点，已成为上尿路结石的首选治疗方法[1]，然而其术后依然会产生脱落、尿路感染、逆行感染、出血腰痛以及膀胱刺激征等并发症。有文献[2]称术后并发症的发生率为5%～14%, 尽早实行有效的预防性干预护理措施，可降低并发症出现的风险，缓解患者痛苦，促进患者术后尽早康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年3月—2013年3月于本院接受经皮肾镜取石术的104例患者，采取随机抽样方法将其分为干预组52例与常规组52例，2组患者均由CT或B超检查确诊，平均住院13 d，其中男85例，女19例；平均年龄45.6岁；左肾结石42例，右肾结石37例，双侧结石9例，选对患者影响较大侧手术；输尿管上段结石16例，均为单侧；合并肾积水26例，其中轻度12例，中度9例，重度5例。所有患者均无严重躯体性疾病，思维意识正常，全部患者均签订知情同意书，2组患者在年龄、体质量指数、性别、病情、文化程度、治疗、出凝血时间等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

常规组采取常规护理，干预组由专人负责，按照研究计划对受试对象进行逐项内容调查测试，内容包括脱管、出血、感染、腹腔积液等诱发因素，并针对易引起并发症的影响因素，进行周密有效的预防性护理干预。

1.3 预防性护理干预方法

1.3.1 预防出血：出血是经皮肾镜取石术后最常见、最严重的并发之一[3-4]。干预方法: ① 术前知识储备。术前加强健康宣教，详解术式及基本原理，让患者了解疾病发生的病因、治疗及预后情况、不良反应、并发症、术前准备的目的、术后管道引流的目的、留置时间、注意事项，尤其让患者明确引起并发症的原因、持续时间及预防措施，让患者知道只要术前术后配合得好，就能减少并发症的发生; ② 术前术后心理护理。结石患者常因术前术后疼痛或出血而耐受力差，易产生猜疑、焦虑、紧张、抑郁等不良心理。护士应以信任、尊重的方式与患者及家属交谈，建立良好的护患关系，耐心解释患者提出的问题，强调手术的优点，突出术者在这一领域的成绩及设备优越性，鼓动同类手术后患者或家属现身说法，以消除患者的负面情绪；术后转移紧张点。利用移情法引导患者将注意力转移到别处，如与家人交谈、数输液的点滴速度等，消除紧张情绪，减轻其心理负担，从而减少并发症的发生; ③ 病情观察。患者手术结束回病房后，护理服务人员应当和麻醉师准确交接术中出血、用药以及生命体征等细节，密切关注肾造瘘管、血压、心率等情况。若患者伴有血压下降、心率增快、面色苍白等休克早期表现，应及时快速补充血容量，必要时配合输血; ④ 健康指导。嘱患者术后床上翻身动作不可过大，病情许可下床活动，应避免过度弯腰、过度伸腰、突然下蹲及剧烈运动；指导多饮水, 2 000～3 000 mL/d, 以减轻血尿，同时利于残石排出；定期夹闭肾造瘘管，使肾盂内压增高和血凝块形成，达到压迫止血、预防出血的目的；遵医嘱预防性应用止血药物。

1.3.2 预防感染：经皮肾镜取石术后全身炎症反应综合征的发生率较高，这与经皮肾扩张建立通道、插入肾镜、输尿管镜逆行插管、灌注液进行冲洗、肾盂内压力过大以及手术持续时间长有一定的关系[5-6]。干预方法: ① 避免发热。手术前、术后积极配合医生使用抗生素预防尿路感染；术后常规置入内径较大的导管以进行内引流，避免血块以及碎石堵塞管腔，确保尿液引流通畅和排出碎石，做好留置管道的护理，保持引流管的通畅，定时正确挤压引流管，且使得肾内维持低压状态；患者应采取半卧位，尽量避免剧烈咳嗽，避免大便干结，按期排空膀胱，确保尿路清洁，在术后5～7 d撤离尿管。严格遵循无菌操作原则，每天准时更换引流装置以避免逆行感染。密切关注患者体温状况，嘱咐其多饮用水，按期更换衣物以确保舒适; ② 预防腹腔积液。经皮肾镜取石术中为了保证清晰的手术视野且带出部分结石碎屑，需要用到大量的灌洗液。术后护理时主动听取患者主诉，关注是否出现腹胀以及腹部是否出现压痛或反跳痛的变化，如发生异常，应当立即告知医师。通常B超能够判别腹腔积液，积液量少的患者可自主吸收，建议患者采取半卧位卧床休养，近期内患者的腰胀腹痛表现可消退；此外加大抗感染的力度; ③ 避免低钠血症：大量使用灌注液，又因高压灌流，因此患者机体会吸收较多的灌注液而导致出现并发症，灌注液的类别、灌注液流动速度以及手术时间长短会影响灌注液的吸收程度。严格监测患者生命体征，观察其是否出现恶心或呕吐、血压波动或者降低的表现，及时进行电解质检测，了解血钠水平，实施高渗盐水输注可使得水电解质逐渐恢复正常; ④ 避免肾周积尿。结束取石术后，因肾造瘘管未彻底置入收集系统中，其侧孔处肾包膜外面，后腹膜间隙可收集一些尿液，患者腰腹出现胀痛感等不适及发热。严密检测患者生命体征改变以及腰腹痛发热等临床表现，若肾积水较为严重，积极配合医生经B超向导下进行穿刺置入导管以完全引流，此外适当调整肾造瘘管的位置，以便其侧孔整体处于收集系统中。经皮肾镜取石后，由于肾造瘘管没有完全放入收集系统内，其侧孔在肾包膜外，可使部分尿液集聚在后腹膜间隙内，患者感到腰腹胀痛不适并伴发热。密切观察患者生命体征变化及腰腹疼痛等体征，如肾周积水量较多，可配合医生在B超引导下进行穿刺置入导管以完全引流，此外适当调整肾造瘘管的位置，以便其侧孔整体处于收集系统中。

1.3.3 避免脱管：因肾造瘘管除了可止血外，还在避免肾周血肿或者尿性脓肿等并发症特别是在一期取石未净还需从原造瘘口采取二期手术中也有重要作用。所以护理服务人员应当严格核实肾造瘘管的品质，指示患者注意肾造瘘管的移动，床上翻身以及离床活动时切勿用力牵拉，翻身以及离床前应当解除固定。忌突然下蹲、腰部以及四肢同步伸展等动作，防止管道上下移动或者脱落。

2 结 果

2.1 2组相关因素对继发性出血的影响

由表1可知，干预组患者因心理问题、引流管刺激、活动过剧、碎石损伤黏膜引起的出血并发症较常规组显著减少，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组相关因素对继发性出血的影响比较[n(%)]

2.2 2组相关因素对继发性感染的影响

由表2可知，干预组患者因原存在尿路感染、造瘘管堵塞肾内压高、输尿管逆行插管、灌注液的冲洗引起的感染并发症发生率显著低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组相关因素对继发性感染的影响比较[n(%)]

2.3 2组相关因素对继发性脱管的影响

由表3可知，干预组患者因患者改变体位或活动过剧、管道固定不牢、气囊漏气引起的脱管并发症发生率较常规组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组相关因素对继发性脱管的影响比较[n(%)]

3 讨 论

与开放手术比较，经皮肾镜钬激光碎石出现并发症的风险低、创伤小、恢复时间早，有着清石率高以及后期并发症少等长处，在复杂性肾结石的治疗中有着独特的优势。出血、感染是经皮肾镜术常见的并发症，本研究结果可以看出，干预组并发症发生率显著低于常规组(P<0.05), 表明术前术后进行预防性干预护理措施能降低并发症出现的风险，是促进患者早日康复的保障。

出血相关因素分析：术后血尿通常会持续1～2 d, 稍有出血多半由于手术碎石或者引流管对黏膜造成损伤引起，经适当抗炎、止血处理可缓解。如短期内肾造瘘内有大量鲜红色液流出，活动过剧应立即通知医生处理。本组有2例术后出现明显血尿，经加强止血，同时夹闭肾造瘘管1～2 h后再开放，出血停止。因此提前护理干预，做好健康教育，嘱咐患者不宜过早或者剧烈活动，至引流管内液体颜色变清后才可渐渐开始进行活动，如活动后引流管中液体颜色变为鲜红，则应当继续采取卧床休养。感染相关因素分析：感染也是经皮肾镜取石术后较多见的并发症之一。

对策: ① 针对产生膀胱刺激征的患者，嘱其可自主调整体位，膀胱区予以热敷，注意临床症状有无缓解或消退。关注排尿时间间隔以及尿量，症状显著者可以参考医嘱予以解痉治疗，此外建议患者多饮水，稀释尿盐含量，确保尿液引流通畅。本研究中3例发生膀胱刺激的患者经过解痉治疗且辅以膀胱区热敷后临床症状消退; ② 尿外渗是因为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周，或是术中鞘管脱出，冲洗液直接冲至肾周而引起。少量的尿外渗一般不用处理，可自行吸收。大量时，需作肾周引流，但因术后常规在输尿管内置放双“J”管，也明显减少了尿外渗的发生; ③ 经皮肾镜取石术后患者常规留置导尿管、双J管以及肾造瘘管，引流彻底可减少术后肾盂内压力，能有效避免出现感染等并发症; ④ 逆行感染和腔道手术、导尿管以及留置双J管留置有关，嘱咐患者按时排空膀胱，忌憋尿，预防尿液反流。此外，强化生活护理，避免导致腹内压上升的因素，避免大便干结。每天密切监测患者体温改变，或突发的寒战、腰腹痛、高热表现以及有无膀胱刺激征，确保尿路清洁以及尿液引流通畅，并依据医生吩咐予抗生素进行感染控制。出血及感染为经皮肾镜取石术最为普遍的并发症[7-8], 脱管出现的概率低，然而脱管并发症也不容忽视，患者及家属因对术后自我病情的观察较少以及未能理解术后体位的要求，常担忧取石效果、引流管松脱以及体位改变会导致创口出血，特别是在看到引流管中血性液体时，均会产生紧张心理，本组医务工作者在手术前以及手术当日就已对患者仔细介绍留置引流管的防护措施及术后卧床休养7 d的目的、卧床阶段自我调节的措施，故本组患者情绪稳定，均积极配合治疗及护理。

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