2种不同量表在脑血管支架置入术患者居家护理中的应用

李雪芬, 凌晓辉, 成月花

(南京医科大学附属脑科医院, 江苏 南京, 210029)

脑卒中是一种多危险因素的疾病，严重危害人类生命与健康的疾病。随着中国进入老龄化社会，脑卒中的发病率将越来越高。最新调查[1]显示，脑卒中已成为中国首要病死因素，其中70%左右的脑卒中为缺血性脑卒中[2], 而颅内外动脉狭窄是缺血性脑血管病的常见原因[3]。近年来，随着血管内技术的发展，血管内支架成形术已成为治疗颅内外动脉狭窄的主要方法之一，该技术能够明确改善血管狭窄有关的症状及预后，并预防缺血性事件的发生。支架置入术后患者住院时间较短，大部分的患者都需要进行居家康复。为提高居家康复效果，有针对性地采取干预措施，本研究分别采用日常生活能力评定量表(ADL)[4]和功能独立性评定量表 (FIM)[5]对患者的生活自理能力进行评定，根据评定结果选取相应的干预措施，并探讨适合脑血管支架置入术患者的日常生活活动能力评定量表，以促进此类患者生活活动能力的康复。临床上神经科康复普遍使用ADL评估患者的日常生活能力水平。1969年美国的Lawton氏和Brody制定了ADL量表，主要评定指数为：Barthel指数、Katz指数等，目前常用Barthel指数评定ADL。主要评定项目有进食、洗澡、修饰(洗脸、梳头、刷牙、刮脸)、穿衣(包括系带)、控制大便、控制小便、上厕所、床椅转移、行走(平地45 m上下楼梯)。但是，脑血管病患者常常伴有认知方面的功能障碍，该方法仅评估了患者的躯体功能。而FIM 量表不仅包含了ADL的评定内容，还包括患者认知功能，如理解与表达、社会交往、 解决问题以及记忆的能力。FIM量表是1987 年由美国纽约州功能评估研究中心的研究人员提出的，主要评估患者实际残疾程度和实际上能做什么。FIM 量表根据患者的依赖程度进行1～7分评定(1 分：完全依赖，即患者活动中<25%为主动用力；2 分：最大帮助，即患者活动中25%～49%为主动用力，依次类推, 7分为完全独立)。因此，FIM量表对患者能力的评定更加细化、人性化且能反映患者康复过程中的功能独立情况变化[6]。近年来循证医学研究证明，对有认知功能障碍的脑卒中患者进行认知训练治疗是有效的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年6月—2013年9月在本院神经内科住院行脑血管支架置入术的患者90例，随机分为对照组、实验1组以及实验2组，每组各30例。所有患者符合脑血管支架置入标准，并具备以下纳入条件: ① 年龄在50周岁以上; ② 意识清楚，具有良好的语言沟通能力，能独立完成问卷; ③ 所有研究对象均签署书面的知情同意书。排除标准：合并脏器严重功能障碍者，精神障碍不能配合者。研究对象均为行脑血管置入术患者，男69例，女21例，其中椎动脉成形术+支架置入术患者6例，左颈内动脉成形术+支架置入术13例，右颈内动脉成形术+支架置入术46例，双侧颈内动脉支架置入术5例，颈总动脉支架置入术6例。采用随机方法，将患者分为对照组、实验1组、实验2组各30例。对照组平均(69.0±19.9)岁，男25例，女5例；实验1组平均(66.7±17.2)岁，男26例，女4例；实验2组平均年龄(70.9±18.1)岁，男19例，女11例。3组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 3组患者出院前准备: ① 填写自制调查问卷。内容包括患者姓名、性别、年龄、文化程度、职业、籍贯、婚姻状况、经济状况、家庭成员与患者关系、家庭支持、经济负担、联系电话、住址、邮政编码; ② 研究人员收集资料。内容包括患者诊断、支架置入时间、生命体征、生活自理程度、饮食、睡眠、有无精神症状、住院频次、患病病程、治疗用药; ③ 发放出院联系卡及健康教育手册。内容包括病区联系电话；出院后饮食、运动、用药等注意事项；偏瘫、语言、认知康复知识；糖尿病、冠心病、高血压相关知识等。实验1组患者给予ADL量表测评，并根据测评结果制定相关的日常生活能力训练计划；实验2组患者给予FIM量表的测评，根据测评结果制定相关的日常生活能力训练及认知功能训练计划。

1.2.2 干预方法：对照组常规出院前进行宣教，在患者门诊随访时进行常规的健康宣教、量表测评。实验1组和实验2组由研究人员分别于出院当日、1个月内每周、2～3个月每半个月、3至6个月每月，分别进行干预，每次30～40 min。干预方式：1对1解说、图文手册、电话、访视、门诊随访。访视人员为经过培训的专科护理组长，对患者定期出诊，随时了解患者的康复动态，提供持续性的护理指导。

1.2.3 访视内容：对照组出院后进行常规电话随访、门诊复诊及健康宣教。实验1组患者进行ADL量表的测评包括: ① 疾病健康指导。加强对患者及家属关于脑血管病知识的教育，利用医院网络宣传、组织专题讲座和家庭学习等方法向患者家属介绍支架置入术后的康复护理相关知识; ② 药物和饮食指导。反复对患者讲解，说明长期用药的目的，指导其正确服药，详细介绍药物的不良反应及注意事项，提高患者的服药依从性。指导患者合理膳食。根据身高、体重、劳动强度等计算热量，限制钠盐的摄入量，减少膳食脂肪，适当补充蛋白质，多食蔬菜和水果; ③ 给予日常生活自理干预。专业护理组长根据ADL量表的测评情况制定个性化的日常生活训练计划，通过自我护理技能演示、图片、碟片放映等方法，对患者进行排便、身体移动、行走、自我照顾等等相关指导。实验2组患者进行FIM量表的测评，除进行实验1组护理干预指导外，还对患者进行认知功能干预。根据评定结果采取1种或多种方法，包括: ① 智能训练。数数字、智力拼图、认字、填字、写字、读诗读报、计算、感官刺激、缅怀活动; ② 认知能力训练。24 h现实导向、人物认知、地点认知、颜色形状认知、识别日常生活用品及食物、识别人民币; ③ 瞬时记忆训练。记数字、让患者重复工作人员刚才出示的3件东西; ④ 推理能力。讲故事形式，如井底之蛙的含意、掩耳盗铃的含意等; ⑤ 语言能力训练。吐词清晰度、语言流畅性词语连贯性、语言逻辑性; ⑥ 体能训练。体操、打太极拳、跳舞、漫步花丛中、拍皮球、抛球; ⑦ 兴趣活动。下象棋、打麻将、煮食、唱歌、看电视、手工艺、打毛线、扑克、园艺等; ⑧ 社会活动训练。参与简单的聚会、陪同下购物等。

1.3 测评工具

① 实验1组患者采用ADL评分法。用Barthel指数评定方法评定ADL，Barthel指数评分结果：正常总分100分，60分以上者为良，生活基本自理；40～60分者为中度功能障碍，说明生活需要帮助；20～40分者为重度功能障碍，生活依赖明显；20分以下者为完全残疾，生活完全依赖。Barthel指数40分以上者康复治疗效果最明显。评定人员评定前对患者的基本情况有所了解，如肌力、关节活动范围、平衡能力等，观察患者完成实际生活中的动作情况，以评定其能力。根据评定结果制定相应的护理干预计划并实施; ② B组患者采用FIM量表。FIM是患者日常生活活动能力评估中一项有效的检测工具[7]，由6个部分18个条目组成，包括自我能力、括约肌控制、转移、行走、交流和社会认知6个部分。FIM评分: 126分为完全独立; 108～125分为基本独立; 90～107分为极轻度依赖和有条件的独立; 72～89分为轻度依赖; 54～71分为中度依赖; 36～53分为重度依赖; 19～35分为极重度依赖; 18分为完全依赖。护士在FIM 评定过程中，注意评定患者实际上能做什么，而不是患者可能或应该做到什么程度; ③ 测评时间。3组患者均采用面对面调查方式，分别测评4个时点(出院当日、出院后第1个月、第3个月以及第6个月)患者的ADL和FIM的得分。被调查者均独立或在家属协助下当场完成量表测评。

2 结 果

3组患者出院当日、第1个月时干预前ADL量表测评结果比较，差异无统计学意义(P>0.05), 实验1组患者和实验2组患者第3个月、6个月的日常生活能力评定量表(ADL)评分均较对照组显著提高，但实验2组提高程度显著高于实验1组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 对照组与实验1组ADL评分比较

3 讨 论

研究表明脑卒中患者临床神经功能缺损程度与ADL水平呈显著负相关，这可能是由于脑卒中患者运动及认知功能障碍越严重，导致ADL不容易恢复所致[8]。认知功能障碍是脑卒中患者最常见的表现之一，认知功能障碍对于日常生活能力的影响甚至远远超过了躯体功能障碍的影响，认知障碍不但影响患者的社会适应能力，还影响脑卒中的全面康复。目前脑卒中后认知功能日渐受到关注，但是针对性进行认知康复训练的研究较少[9-11]研究结果表明，以ADL评分做对照，实验组和对照组出院1个月均无明显提高，出院3个月和6个月后实验1组和实验2组患者的日常生活能力均有提高；实验2组患者ADL提高程度较实验1组更加明显。实验2组患者采用FIM量表进行测评，由于FIM量表评估方法的后5项是ADL指数评估方法所不具备的，因此根据2种方法的评估结果制定的干预方案也不同。FIM组干预后评分高于ADL组干预后评分，表明对脑卒中患者进行认知功能训练，能显著提高患者的

认知功能，认知再训练和中枢神经系统的直接干预训练能够提高康复的效率[12], 有助于患者对自身问题的客观认识，充分理解康复的重要性，积极地投入到康复训练中，准确地执行肢体功能，从而促进其运动功能的康复及日常生活活动的进行。因此，FIM量表应用在脑血管支架置入术患者的居家护理中，更加有利于患者的全面康复。

[1] 黄雷, 邹文华. 脑卒中患者焦虑抑郁情绪及相关影响因素分析[J].临床心身疾病杂志, 2012, 7(18): 370.

[2] The Warfarin, Aspirin Symptomatic Intracranial Disease ( WASID)Study Group.Prognosis of patients with symptomatic vertebral orbasilar artery stenosis[J].Stroke, 1998, 29: 1389.

[3] 李瑶宣, 钟维章, 赵毅兰, 等.肱动脉内皮功能及血清同型半胱氨酸水平与颅内动脉狭窄的关系[J].临床神经病学杂志, 2010, 23:171.

[4] 南登昆, 缪鸿石. 康复医学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1993: 54.

[5] 张勇.脑卒中的功能障碍与康复[M]. 北京: 科学技术文献出版社, 2006: 70.

[6] 刘鹏, 黄东锋.功能独立测量的临床运用分析[J].中国康复医学杂志, 1999, 14(1): 10.

[7] 葛海萍, 乔蕾, 姜海萍.基于功能独立性评定的脑卒中患者跌倒的预防[J].护理学杂志, 2010, 25(23): 30.

[8] 耿桂灵, 梁涛, 袁义厘, 等.脑卒中患者自我护理能力及影响因素分析[J].护理管理杂志, 2007, 7(2): 3.

[9] Basmajian J V, Gowland C A, Findayson M A, et al.Stroke treatment comparison of integrated behavioral physical therapy untraditional physical therapy programs[J].Arch Physmed Rehabil, 1987, 68(5 Pt 1): 267.

[10] Cicerone K D.Commentary the validity of cognitive rehabilitation[J]. Head Trauma Rehabil 1999, 14(3): 316.

[11] Pema R B, Bekanich M, Williamskk R.Cognitive rehabilitation·what is problem[J]. Cognitive Rehabil, 2000, 18(4): 16.

[12] 崔晓, 胡永善, 吴毅, 等.社区康复治疗对脑血管疾病患者日常生活活动能力的影响[J]. 中国康复医学杂志, 2008, 23(8): 735.