预见性护理在重度颅脑损伤合并肺挫伤患儿中的应用

郑福萍, 琚爱红

(湖北省枣阳市第一人民医院, 湖北 枣阳, 441200)

颅脑损伤患儿护理具有一定特殊性，任何环节出现问题都会给患儿造成巨大伤害，甚至可导致患儿植物生存或死亡，尤其是重症颅脑损伤合并肺挫伤患儿，感染发生率高，病死率更高。尽管通过抗感染治疗和消毒措施可在某种程度上降低感染率，但总体效果并不理想，因此预防重型颅脑损伤患儿感染的发生、改善预后一直都是医院护理质量管理的核心[1]。有效的护理干预不仅可起到辅助治疗的作用，还能有效预防并发症的发生，促进患儿早日康复。本院2012年12月—2013年9月对30例重型颅脑损伤合并肺挫伤患儿在常规护理的基础上实施预见性护理，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取60例重型颅脑损伤的患儿，纳入标准: ① 均有明确颅脑外伤病史，均经临床、影像学诊断确诊; ② 医学判断标准为Glasgow昏迷等级评分(GCS)3～8 分; ③ 合并有肺挫伤; ④ 无严重贫血、肝肾功能正常; ⑤ 入院前未合并有呼吸道感染; ⑥ 生命体征平稳，经家属同意配合研究者。排除标准: ① 入院前已存在的呼吸道感染; ② 合并与感染高危因素，呼吸系统疾病者; ③ 合并有营养不良者。60例患儿中，男42例，女18例，年龄3～15岁，平均(8.2±2.5) 岁；GCS评分(4.12±0.53)分。将患儿采用抽签的方法分为观察组和对照组各30例，2组患儿一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组患儿入院后的治疗方法相同，对照组采用常规护理，包括病情观察、生命体征监测、翻身叩背、口腔护理、鼻饲饮食护理、皮肤护理、常规抗生素预防感染等。观察组为了减少感染，改善患儿的预后，采用预见性护理。

1.3 预见性护理

1.3.1 无菌控制：实施医疗活动时，严格遵守操作前后洗手，或者采用快速消毒液洗手，加强无菌操作；对呼吸机(包括空气过滤器、传感器、气体滤过管道等)、湿化器、雾化器、吸痰器等应专人专用，定期严格消毒；吸痰管应一次性使用，吸痰时气道、口腔用物分开，应用一次性手套，避免交叉感染。

1.3.2 气道护理：选取灭菌注射，严格进行气道持续温湿化吸氧，调节氧流量2～3 L/min或根据医嘱要求的吸氧流量。每2 h进行1次呼吸道护理，行雾化吸入2～3次/d。根据患儿口腔pH值选用合适口腔护理液，预防口腔感染。冲洗同时吸尽口腔内液体，避免发生误吸。张口呼吸的患儿采用无菌生理盐水纱布盖住嘴唇，既能防止异物吸入，又能起到湿化空气的作用，降低肺部感染发生率，口唇干燥者予液状石蜡外涂，保持口唇湿润。

1.3.3 吸痰护理：根据患儿痰鸣音的情况进行适时吸痰(当气道有明显痰鸣音且血氧饱和度>95%)[2], 吸痰压力为300 mmHg, 吸痰前给予高浓度氧气吸入5 min, 有效避免患儿出现一过性低氧血症。

1.3.4 其他预防性护理: ① 将脑脊液引流袋置于切口平面下[3], 置管期间护士要勤巡视，观察脑脊液的颜色、量及性状，定时积压，保持引流通畅，防止颅内感染; ② 做好患儿外阴部的护理，确保留置导尿管的通畅，如病情允许，要尽早拔除引流管以减少感染几率; ③ 在皮肤受力点涂抹凡士林等润滑剂，仔细观察皮肤的颜色、温度、湿度情况，避免压疮出现; ④ 慎用广谱抗生素，根据药敏试验的结果选用较为敏感的抗生素; ⑤ 同时根据患儿的具体情况选择鼻饲(匀浆膳食，高蛋白、高热量、高维生素)或静脉营养，必要时两种营养方式相结合，以满足机体高代谢的状态，增强患儿的抵抗力; ⑥ 常规抬高床头30～40°休息，根据患儿病情常规抬高患儿床头80°以上，每次约30 min, 2～3次/d[4]，尽量采取肺部健侧卧位休息; ⑦ 做好病房的清洁、通风，限制探视人数，避免交叉感染。

1.3.5 人文关怀: ① 在对患儿护理工作时，处处体现人文关怀，进行操作前要向患儿解释清楚，告知患儿由此可能会产生的感觉，并鼓励患儿进行配合。多对患儿进行鼓励和支持，呼唤患儿昵称，抚触患儿的皮肤，促进患儿早日苏醒; ② 护士主动向患儿的家长介绍ICU环境、患儿的探视制度，在家属每天探视时，为其讲解患儿的病情变化，主要告诉病情、皮肤、进食、大小便等情况；及时回答患儿家长的提问，解释工作要耐心细致，语言通俗易懂；允许患儿家长指导护理，增加家属对护士的信任感。

1.4 评价指标

比较2组患儿感染的发生率、感染发生时间、血氧饱和度(吸痰后的)SaO2、住院时间、病死率、预后情况以及家长的护理满意度。感染的判定标准参照卫生部2001年《医院感染标准(试行)》，包括颅内感染(手术治疗患儿)、呼吸道感染、泌尿道感染等。Karnofsky预后评分包括从正常状态到僵死状态不同程度的10项评定内容，每项10分，满分为100分，<60分为依赖级，60～70分为半依赖级，80分以上为非依赖级。护理满意度采用自制护理满意度调查问卷对2组患儿家长进行调查，该问卷包括5个方面的内容共10个问题，分为满意、基本满意和不满意3个等级，各调查30名女性亲属。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患儿感染、康复、预后情况比较

观察组SaO2高于对照组，出现感染的时间长于对照组，感染率、病死率低于对照组，出院前Karnofsky预后评分高于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患儿感染、康复、预后情况比较

2.2 2组患儿家长护理满意度比较

观察组家属的护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿家属护理满意度比较[n(%)]

3 讨 论

重型颅脑损伤具有病情多变、致残、致死率高的特点，严重危害了患者的生命安全。重型颅脑损伤合并肺挫伤患儿由于存在意识障碍需长期卧床，排痰不畅，痰液坠积阻塞支气管，易诱发呼吸道感染及肺炎。同时，并存的肺部挫裂伤也使得患儿肺部抗感染防御能力减弱，极易发生肺部感染，从而加重患者病情、延长住院时间、增加了患者的医疗费用及病死率[5-6], 因此急需控制并减少重型颅脑损伤合并肺挫伤患者的伤后肺部感染。预防性护理也是一种前瞻性护理，通过事先设定好的研究对象和研究方式，有预见性地提出问题，实施科学有效的护理措施，规范护理行为，达到规避护理风险的目的。预防性护理是临床综合性治疗措施的重要组成部分，近年来被广泛地运用于各个系统的各种疾病，尤其在需长期卧床且机体抗感染防御能力低下的患者中取得了良好的效果[7-8]。本研究分析预见性护理在重型颅脑损伤合并肺挫伤患儿的效果，通过评估常见的感染类型和危险因素，制订计划性、连续性、全面性的护理，重点进行无菌控制、气道管理、吸痰护理、颅内感染预防、泌尿道感染预防和人文关怀等，最大限度满足患儿的护理需求。这些对降低院内感染率、提高临床治疗效果、缩短住院时间、促进疾病康复和减少住院费用具有至关重要的作用。同时预防性护理的实施改变了护士以往凭借经验和感觉为主的习惯，提高了护士对专科护理的观察力、判断力与理解力，增强了护士解决问题的工作能力。

[1] 刘琴. 综合护理对防止颅脑术后感染的护理研究[J]. 检验医学与临床, 2013, 10(20): 2774.

[2] 陈华英. 护理干预对重型颅脑损伤并发肺部感染的影响[J]. 护士进修杂志, 2010, 20(3): 21.

[3] 宋莲淑, 时丽蒲, 赵聪俐, 等. 重型颅脑损伤并发肺部感染的常见原因及护理[J]. 实用医药杂志, 2013, 3(1): 79.

[4] 苏富萍, 陈勇, 曹俊英. 护理干预在神经外科术后肺部感染的应用研究[J]. 中国医药导报, 2011, 8(20): 249.

[5] 周富瑾, 王晶. 神经外科住院患者术后颅内感染危险因素分析与护理对策[J]. 四川医学, 2013, 34(4): 623.

[6] 王晓钟, 李凤强. 小儿外伤性单纯脑梗死的临床特点及治疗研究[J]. 中国妇幼保健, 2011, 26(32): 5028.

[7] 钟丽. 预防重型颅脑损伤患者并发肺部感染的护理体会[J]. 实用临床医药杂志, 2013, 17(14): 171.

[8] 谢翠琴. 重型颅脑损伤患者实施肠内营养的护理体会[J]. 中华全科医学, 2011, 9(11): 1824.