匀浆膳营养支持护理对ICU患者营养状态及免疫功能的影响

陈 玲, 赵凤娟, 杨 鹰

(重庆市第九人民医院 重症医学科, 重庆, 400700)

肠内营养支持是护理的重要内容，目前已经广泛应用于ICU危重患者日常护理中。这种营养方式可以有效纠正患者负氮平衡，维持肠屏障功能的稳定性，减少细菌移位，改善患者的机体状态，减少并发症的发生[1]。合理的饮食调配可以满足肠内营养患者在病理状态下对营养物质的需要，达到治疗或辅助治疗的目的。本院ICU 2012年10月—2013年3月对125例患者实施匀浆膳营养支持护理，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取250例ICU患者，纳入标准: ① GCS评分<8分; ② 生活不能自理; ③ 无吞咽障碍史，无消化系统疾病; ④ 血流动力学稳定; ⑤ 家属均签署知情同意书。排除标准: ① 术前严重营养不良; ② 入住ICU前合并有消化系统病变; ③ 入院48 h内出现应激性消化溃疡出血; ④ 入住ICU 72 h内死亡的病例。患者中男142例，女108例，年龄21～75岁，平均(43.2±11.5)岁。疾病类型：复合伤71例，脑卒中50例，心肌梗死48例，慢性阻塞性肺气肿50例，急性中毒32例。将患者采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组125例，2组患者在年龄、性别、疾病类型、文化程度、GCS评分等方面差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2组患者入住ICU期间，除营养方式外，其他护理方法均相同，均接受遵医嘱给予各项治疗、积极预防并发症、生命体征观察、基础护理等，对照组入住ICU的72 h内采用肠外营养，观察组入住ICU的72 h内采用匀浆膳营养。①肠外营养：为患者建立静脉通路，将一定量葡萄糖、电解质、微量元素、水溶性维生素、脂肪乳剂加入到氨基酸中，以146.3 kJ/kg计算，将营养物质均混匀在3 L聚乙烯袋中进行滴注。输液速度应在24 h内均匀缓慢滴入，输入速度以30～60滴/min，每天输入总液量为1 800～3 000 mL。输注过程中注意防止输液故障，密切观察患者的神志情况，观察有无胃肠功能紊乱、脱水、发热等不良反应出现，同时定时监测血糖、尿糖、血钾、血钠、血钙等数值; ② 匀浆膳鼻饲肠内营养：首先对患者进行全面的营养状态评估，计算患者每日所需热量(RME%×BEE)，根据患者的病后时间、心率以及GCS评分计算出每天的静息代谢消耗率(RME%)(Ciifton 营养公式)[2]。采用Harris-Benedict公式计算出基础能量消耗(BEE)。参照营养配方，制作匀浆膳，成分包括营养素、蛋白质、脂肪、碳水化合物、胆固醇、膳食纤维、谷氨酰胺、乳酸菌以及热量等。采用鼻饲的方式持续滴注，常规方法插入胃管，鼻饲体位为45°半坐卧位，开始速度为30～50 mL/h, 根据患者的耐受程度逐渐增加到80～100 mL/h, 最大速度不超过120 mL/h, 约7 d达到全量。匀浆膳温度要求37～42 ℃, 使用输液恒温器控制温度，每日持续滴注时间为14～18 h, 夜间暂停以保证胃肠道的休息时间。鼻饲总量控制在1 500～2 000 mL[3]。每次鼻饲前抽取胃液了解残留情况，对于胃液残留量在100 mL以上者减慢滴注速度以延长输注间隔，必要时可给予吗丁啉促进胃排空。同时做好口腔护理，喂养管位置、代谢方面(出入量、血糖、肝肾功能、电解质、血常规等)、负氮平衡的监测，加强吸痰护理[4], 采用气道湿化联合人工或机械扣背排痰，适时吸痰，以减少鼻饲并发症。

1.3 评价指标

① 营养及免疫学指标：包括血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数，采集患者肘静脉血样，取样2～3 mL, 置于含有促凝剂的生化管中，室温1 000 r/min离心10 min, 取血清(所有标本无溶血和脂血)，置于冰箱保存后进行统一检测，操作方法均严格按照操作规程进行，测定结果在2个SD范围内，营养学指标在OLYMPUS AU 2700生化分析仪上测定。免疫学指标在美国贝克曼公司生产的用于IMMAGE 800仪器测定; ② 胃肠功能障碍：恶心、呕吐、嗳气、腹胀、误吸等发生情况; ③ ICU停留时间; ④ 并发症：上消化道出血、肺部感染、败血症及泌尿系统感染等; ⑤ 病死率。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者的营养及免疫功能比较

2组护理前血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组1周后的血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白以及淋巴细胞计数均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者1周后营养及免疫功能比较

2.2 2组患者病情康复情况比较

观察组的胃肠功能障碍率、ICU停留时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组的并发症及病死率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者病情康复情况比较 [n(%)]

3 讨 论

ICU患者机体处于应激、肠道缺血、损伤等状态时会影响胃肠道功能，容易造成胃黏膜受损与细菌移位，引发肠源性感染及重要器官的功能损害，影响患者的恢复，增加病死率。饮食对于维持人体生理功能、修复组织、提高免疫力等具有重要的意义。因此，营养支持在ICU患者的护理中占有重要地位。肠外营养是以往临床上常采取的营养方式，但其不能满足患者的营养需求，患者一旦发生营养不良，更容易出现感染等并发症。近年来，肠内营养的价值越来越受到重视。肠内营养通过鼻饲的方法将营养物质输送到患者的胃内，该营养支持方法更符合生理学特点，能够提供谷氨酰胺、短链脂肪酸和膳食纤维等肠黏膜细胞所需要的组织营养，促进肠黏膜屏障功能的改善，刺激胃肠激素分泌，恢复胃肠蠕动，增加腹内脏器血流量，调节全身血液循环、调整体液和电解质平衡[5-6]。食物经口喂养通过消化道黏膜，不仅能使肠黏膜的感受器兴奋，促进肠黏膜生长，刺激肠胃动力恢复，在壁内神经丛中完成局部反射引起小肠蠕动，减少胃肠功能障碍。同时营养物质经门静脉系统进入肝脏后，可促进肝脏蛋白质合成，纠正术后的负氮平衡[7-8]。肠内营养的作用不仅仅是维持患者的营养状况，更重要的是维持内脏器官的各种生理功能[9]。匀浆膳是一种肠内营养制剂，其所选食物为天然食物，类似于正常的饮食，营养物质比例合理，电解质、维生素和无机盐也满足患者机体需要。而且，膳食纤维不仅能保证机体恢复所需要的营养，而且能够有效预防长期卧床胃肠蠕动减慢而发生的便秘[10-11]。本研究在对ICU患者实施匀浆膳肠内营养支持时选用持续滴注鼻饲方法，该方法在减少反流、腹泻、胃潴留等方面有较大优势。研究结果显示，采用匀浆膳营养支持的观察组营养学指标、免疫学指标较好，胃肠功能障碍率、ICU停留时间少，该方法的并发症和病死率也较低。综上所述，匀浆膳营养支持护理能够满足患者的需求，可提高ICU患者的营养和免疫状态，保护胃肠道功能，促进患者病情康复，且鼻饲法操作简单、方便、经济，不需要特殊的设备及监测条件，容易管理，值得推广应用。

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