重型颅脑损伤患者的早期促醒护理对预后影响作用的研究

周 黎

(四川省成都市第五人民医院, 四川 成都, 611131)

重型颅脑损伤具有病情多变、致残率高、致死率高的特点，严重危害了患者的生命安全。近年来，随着人民生活水平的提高和交通事业的发展，颅脑损伤发生率也逐渐升高。虽然重症颅脑损伤患者的病死率在现代危重创伤救治水平的逐步提高下已逐渐下降，但长期昏迷的患者仍逐渐增多。对于重症颅脑损伤昏迷的患者来说，昏迷的时间越长，并发症发生率越高，预后越差。越来越多的研究显示，缩短重症颅脑损伤患者的昏迷时间对于恢复残存细胞的代偿功能、降低致残率和减少并发症、改善患者的生活质量具有积极意义[1]。本院2012年6月—2013年10月对30例重型颅脑损伤昏迷的患者实施促醒护理，有效改善了患者的预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取60例重型颅脑损伤的患者，纳入标准：①均有明确颅脑外伤病史，均经临床、影像学诊断确诊；② GCS 评分3～8 分；③无高血压、糖尿病、脑血管病史；④无严重贫血、肝肾功能正常；⑤入院前未合并有呼吸道感染；⑥生命体征平稳，经家属同意配合研究者。排除标准：①入院前已存在呼吸道感染；②合并与感染高危因素，糖尿病、呼吸系统疾病者。60例患者中，男42例，女18例；年龄21～78岁，平均(38.2±6.5)岁；GCS评分(4.12±0.53)分；广泛性脑挫裂伤20例，颅内血肿25例，颅内血肿合并脑干损伤7例，弥漫性轴索损伤8例；创伤原因：交通伤23例，坠落伤20例，刀砍伤15例，打击伤2例；手术治疗32例，非手术治疗28例。将该组患者采用随机对照的方法分为观察组和对照组各30例，2组一般资料经SPSS软件统计具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者入院后的救治措施一致，早期给予脱水、营养神经药物、对症支持治疗。对照组采用常规护理，包括气管护理、每天对患者口腔进行护理、鼻饲饮食护理、常规抗生素预防感染以及根据患者的实际情况按需吸痰、气管内给药等[2]。观察组在对照组的基础上，待患者病情稳定后采用早期促醒护理。

1.3 早期促醒护理

1.3.1 感染刺激促醒护理: ① 听觉刺激：将患者当做有知觉的、有感情活动的人，在护理工作中处处体现出人文关怀，操作前要呼唤其姓名，向患者解释清楚，告知患者由此可能会产生的感觉，鼓励患者配合。随时告诉患者疾病进展情况和转归，适时给予鼓励和支持。指导家属(配偶、子女及父母等)进行亲情呼唤，内容包括患者的名字、昵称，讲述过去生活中有意义、难忘的经历，谈论患者关心的事。播放患者喜欢的音乐，朗读患者喜欢看的书籍等。20 min/次, 3次/d; ② 触觉刺激：指导家属触摸患者的头面部、耳垂敏感区域的皮肤，握住患者的手进行抚慰，按摩(可结合穴位，如百会、风府、肩俞、曲池等)、拍打四肢和躯干，并采用适度的温水擦洗患者全身。3～5 min/次, 2次/d; ③ 嗅觉刺激：指导家属让患者嗅各种熟悉的气味，如香水、醋、酒等放在患者鼻孔处进行刺激，交替给予令人愉悦的气味或刺激性气味。1次/d; ④ 视觉刺激：待患者睁眼后，可在患者眼前展示其经历的照片或平时喜爱的节目，结合听觉刺激进行，给予指令式、询问式语。10 min/次, 2次/d。

1.3.2 运动刺激促醒护理：早期给予患者预防肢体，确保肢体关节处于功能位。护士或指导家属对患者进行肢体被动运动，活动范围仅四肢，被动运动中活动度不宜过大，动作轻柔缓慢，且不能跨关节活动，每日上午、下午、睡觉前各1次。

1.4 评价指标

① 格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分：评估内容有睁眼反应、语言反应和肢体运动3个方面，总分3～15分，轻度昏迷为13～14分，中度昏迷9～12分，重度昏迷3～8分; ② 预后：Karnofsky预后评分包括从正常状态到僵死状态不同程度的10项评定内容，每项10分，满分为100分。<60分为依赖级, 60～70分为半依赖级, 80分以上为非依赖级; ③ 意识恢复情况：采用意识恢复疗效标准(PVS)标准进行评价，共包括执行命令、语言、肢体运动、眼球运动、吞咽和情感反应6个方面，每个方面评分0～3分，分数越低，表明反应越微弱。疗效判定标准：分数≥12分为基本痊愈；提高6～11分但<12分为显效；评分提高1～5分但仍<12分为好转；无变化、恶化甚至死亡为无效; ④ 并发症; ⑤ 护理满意度：采用本院自制的护理满意度调查问卷进行调查，内容包括心理护理、住院环境、健康教育、服务态度、护理技术操作5个方面，有满意、比较满意和不满意3种答案，前2种计入满意度。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者GCS评分和预后评分比较

2组患者入院时的GCS评分和预后评分差异均无统计学意义(P>0.05)。护理后观察组的GCS评分高于对照组, Karnofsky预后评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者GCS评分和预后评分比较 分

2.2 2组患者意识恢复、并发症及家属护理满意度比较

观察组的意识恢复率高于对照组，并发症少于对照组，家属的满意度高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者意识恢复、并发症及家属护理

3 讨 论

重型颅脑损伤可造成大脑半球严重广泛损伤、皮层功能丧失、昏迷或无意识状态，使各项生理功能处于严重衰退期，极易引起诸多并发症从而危及患者生命。临床上治疗和护理重型颅脑损伤的目的除了挽救患者的生命外，还旨在促进患者早日苏醒，以改善预后。持续性昏迷状态不一定是脑皮质的完全性损害，重型颅脑手术患者受损的脑组织中仍存在未坏死和功能未丧失的细胞，若给予及时和有效的刺激，可有效加速大脑组织中侧支循环的建立，促进病灶周围脑细胞的重组和代偿，这为早期干预提供了理论基础。研究显示，早期治疗及干预对避免或逆转重型颅脑损伤患者的继发性损伤具有积极意义，能够起到药物等不可替代的作用，可直接促进受损的神经元早期进入恢复期，加速患者苏醒，直到恢复至最佳状态[3]。孙莉等[4]采用多重感觉刺激重型颅脑损伤昏迷患者，结果显示，试验组患者昏迷时间较短，GCS评分得到了明显改善，而且患者的伤残率也较低。黄潇湘[5]对36例脑外伤植物状态患者实施系统的听觉刺激疗法，结果发现，观察组的肺炎发生率低，听觉诱发电位表现正常的比例高，认为该方法能够促进患者苏醒，提高生活质量。也有研究[6]显示，重型颅脑损伤昏迷的部分患者在医护人员和直系亲属的抚摸及语言刺激下，可缩短昏迷时间和住院时间。本研究在重型颅脑损伤患者病情稳定后进行促醒护理，从感觉刺激和运动刺激2个方面促进患者苏醒。其中感觉刺激分为听觉、视觉、嗅觉、触觉4个方面的刺激，能够显著改善昏迷患者脑部血液循环，增强脑部生物电活动增强，促使未受累的脑细胞进行代偿，基础大脑网状结构上行激活系统的抑制状态，从而弥补病变受损脑细胞的功能，恢复其功能，从而使大脑皮质与外界发生应答，加快觉醒并促进意识恢复[7]。运动刺激的目的在于保持关节的灵活性和防止静止性挛缩，增加感觉传入神经通路刺激源，提高大脑相应皮层的血流量和感觉输入，改善脑细胞的氧供给[8]。结果显示，与对照组相比，观察组患者的GCS评分和预后评分改善较好，意识恢复率高，并发症少，患者家属满意度高，差异有统计学意义(P<0.05)。综上所述，早期促醒护理有利于调动重型颅脑患者大脑皮质的潜在能力，使部分处于功能可逆状态的脑细胞恢复功能，促进早期苏醒，减少并发症，改善预后，而且该方法简单易行，可在家中应用，因此具有广泛的临床应用价值。

[1]葛东明, 王正梅. 刺激性护理干预对重型颅脑损伤昏迷患者促醒作用的疗效观察[J].护士进修杂志, 2011, 26(8): 768.

[2]吴薇.护理干预对重症颅脑损伤患者的功能恢复的作用[J].国际护理学杂志, 2012, 31(9): 1656.

[3]李连娣, 朱文平, 吴红燕, 等.早期声音刺激对重型颅脑损伤昏迷病人促醒作用的研究[J].全科护理, 2012, 10(18): 1637.

[4]孙莉, 董建梅, 杨毅, 等.多重感觉刺激对重型颅脑损伤昏迷的促醒作用[J].武警医学, 2012, 23(1): 14.

[5]黄潇湘.系统听觉刺激在脑外伤植物状态患者促醒及并发症预防中的作用[J].解放军护理杂志, 2013, 30(12): 43.

[6]张琴.对重型颅脑损伤术后昏迷患者进行呼唤式护理[J].湖北医药学院学报, 2011, 30(5): 551.

[7]曹樱花, 赵毅, 赵晓辉.刺激性护理干预对重型颅脑损伤患者清醒时间及预后的影响[J].护理实践与研究, 2012, 9(24): 20.

[8]倪晓玲.刺激性护理干预在重型颅脑损伤昏迷患者中的应用[J].中国社区医师: 医学专业, 2012, 14(24): 255.