重型颅脑损伤合并肺挫伤患者肺部感染的综合护理干预

李 英

(重庆医科大学附属第一医院 神经外科, 重庆, 400016)

重型颅脑损伤合并肺挫伤患者由于存在意识障碍需长期卧床，排痰不畅，黏稠的痰液坠积阻塞支气管，容易诱发呼吸道感染及肺炎。同时，并存的肺部挫裂伤也使得肺部抗感染防御能力减弱，极易发生肺部感染，从而加重患者病情、延长住院时间、增加了患者的医疗费用及病死率[1]。如何采用有效的护理干预手段预防重型颅脑损伤合并肺挫伤患者发生院内肺部感染一直以来都是临床护理研究的重点课题。综合性护理干预作是临床综合性治疗措施的重要组成部分，近年来被广泛地运用于各个系统的各种疾病，尤其在需长期卧床、机体抗感染防御能力低下的患者中取得了良好的效果。本院2011年2月—2013年3月对重型颅脑损伤合并肺挫伤患者实施综合护理干预，有效减少了肺部感染的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例重型颅脑损伤合并肺挫伤患者纳入标准: ① 均有明确颅脑外伤病史，均经临床、影像学诊断确诊; ② 合并有肺部挫伤; ③ GCS评分3～8 分; ④ 无高血压、糖尿病、脑血管病史; ⑤ 无严重贫血、肝肾功能正常; ⑥ 入院前未合并有呼吸道感染; ⑦ 患者家属均履行知情同意手续。排除标准: ① 入院前已存在的呼吸道感染; ② 合并与感染高危因素，糖尿病、呼吸系统疾病者。

患者男42例，女18例，年龄21～78岁，平均(38.2±6.5)岁; GCS评分(4.12±0.53)分。广泛性脑挫裂伤20例，颅内血肿25例，颅内血肿合并脑干损伤7例，弥漫性轴索损伤8例。创伤原因：交通伤23例，坠落伤20例，刀砍伤15例，打击伤2例。手术治疗32例，非手术治疗28例。将患者随机对照分为观察组和对照组各30例, 2组一般资料无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者入院后的治疗方法相同，对照组采用常规护理，包括每天对患者的口腔进行护理2次/d、鼻饲饮食护理、常规抗生素预防感染、定时为患者吸痰，行雾化吸入2～3次/d, 气管内给药等。观察组对患者头部及胸部定时(入院时、第3天、第5天、第7天)进行CT检查；进行气管插管或进行口咽部分泌物细菌培养(入院时、第3天、第5天、第7天)；对血象、C-反应蛋白、降钙素原、体温、痰培养、血气分析进行动态监测(入院时、第3天、第5天、第7天)，为有效预防肺部感染对患者进行综合性护理。

1.3 综合护理干预

1.3.1 加强呼吸道管理：严格无菌操作下及时吸出呼吸道分泌物、必要时在纤维支气管镜下吸痰、吸痰前严格加大吸氧浓度等呼吸道管理；尽可能减少吸痰频率，吸痰前给予高浓度氧气吸入5 min, 有效避免患者出现一过性低氧血症而加重脑损害。吸痰前先轻轻叩击患者背部(用空心掌从肺底自下而上、由外向内反复轻轻叩击，叩击10～12次，叩背每天都进行，不论是否吸痰[2]), 有助松动痰液，吸痰动作要轻柔，控制吸痰管的插入深度，密切观察吸痰过程中患者心率、呼吸等生命体征的变化情况。进行呼吸道的温湿化管理，选取灭菌注射用水严格进行气道的持续温湿化吸氧，护理工作中根据痰液黏稠情况调整温湿化时间。

1.3.2 体位护理：根据患者病情，常规抬高床头30～40°休息，根据患者病情常规抬高患者床头80°以上，每次约30 min, 2～3次/d，尽量采取肺部健侧卧位休息[3]。

1.3.3 优质的基础护理：个体化的口腔护理方案，使用氯己定口腔护理液，采用口腔灌洗和擦拭的方法保持口腔清洁，每6 h清理1次，4次/d, 在冲洗同时吸尽口腔内液体，避免发生误吸。张口呼吸患者采用无菌生理盐水纱布盖住嘴唇，既能防止异物吸入，又能起到湿化空气的作用，降低肺部感染发生率，口唇干燥者予液状石蜡外涂，保持口唇湿润[4]。做好患者外阴部的护理，确保留置导尿管的通畅，保持床单平整、清洁和干燥，勤给患者更换内裤[5]。在皮肤受力点涂抹凡士林等润滑剂[6], 局部受压部位垫气圈，仔细观察皮肤的颜色、温度、湿度情况，避免压疮出现。做好病房的清洁、通风，对探视人员进行防治院内感染相关知识培训，控制探视人数，避免交叉感染。

1.3.4 饮食护理：常规24～48 h后进行营养供给，根据病情进行口服或鼻饲饮食，鼻饲时强调行匀浆膳食(多补充维生素A、C、E以增强患者的抵抗力)，给予高蛋白高热量高维生素食物[7]。如果患者伤后24 h没有消化道出血，没有高颅压即可鼻饲饮食，首次给予米汤。鼻饲时要注意进食的速度、压力和进食量，操作30 min后保持原卧位(抬高床头40～50°), 避免误吸、呛咳引发肺部感染[8]。

1.3.5 严格无菌控制：护理人员在实施医疗活动时，严格操作前后洗手，或者采用快速消毒液洗手，加强无菌操作；对各种医疗用物如呼吸机、湿化器、雾化器、吸痰器等应专人专用，定期严格消毒；吸痰管应一次性使用，吸痰时气道、口腔用物分开，应用一次性手套，避免交叉感染，已经发生肺部感染患者要进行隔离治疗；对患者所处病室、治疗间等地面、空气等进行消毒，保持室内温度和湿度适宜[9-10]。

1.3.6 人性化关怀：了解患者的家庭环境，向患者家属详细介绍及说明各项检查及治疗操作的注意事项和排痰的重要性和必要性，各项治疗取得家属的支持与配合，做好家属的心理护理，缓解其焦虑不安的情绪[11]。鼓励家属参与到患者的治疗及护理中，插管患者的床旁放置会发声的小猴，保证患者有需求时及时满足，使其心理得到安慰，配合一切治疗。

1.4 评价指标

比较2组患者痰细菌培养的阳性、肺部感染的发生率、发生时间、生命体征的稳定程度以及家属的护理满意度。其中痰细菌培养：气管插管患者用一次性吸痰器采集深部痰液，末行气管插管患者，先进行口腔摆腔护理后用一次性吸痰器采集深部痰液，30 min送检，采用血平板进行培养(入院时、第3天、第5天、第7天采样)。肺部感染标准：参照卫生部2001年《医院感染标准(试行)》。胸部CT：终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质性炎症；患者痰量增多、咳嗽、呼吸频率增加、血氧饱和度下降(血气分析和周围氧饱和度)或出现呼吸困难、体温发热，脉搏可增快；血象、C-反应蛋白、降钙素原均增加。护理满意度：采用自制护理满意度调查问卷对2组家属的护理满意度进行调查，该问卷包括对护理过程、技术性服务、服务态度及治疗结果的评价，满分100分, <60分为不满意, 60～85分为满意, >85分为很满意。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者感染情况分析

观察组痰菌培养阳性率、肺部感染的发生率均显著低于对照组，感染出现的时间显著晚于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组病死率低于对照组，但2组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者感染情况分析[n(%)]

2.2 2种患者生命体征比较

观察组的体温、脉搏、呼吸频率显著低于对照组，血氧饱和度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者生命体征比较

2.3 2组患者家属护理满意度比较

观察组家属对护理质量很满意的例数显著多于对照组，不满意的例数显著少于对照组，观察组的总满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者家属护理满意度比较[n(%)]

3 讨 论

重型颅脑损伤合并肺挫伤患者病情危重，且颅脑部损伤与肺部挫伤可相互影响，形成恶性循环，极大增加了伤后发生肺部感染的机会，同时肺部感染为导致此类患者死亡的主要原因之一[12]。因此，控制减少重型颅脑损伤合并肺挫伤患者伤后发生肺部感染必须而迫切，寻找到一种符合此类患者特殊疾病进程特点的具有针对性的综合护理干预措施具有极大的经济意义和临床推广价值。综合性护理是一种以患者为核心的，以加强呼吸道管理、气道温湿化、体位护理、口腔护理、营养支持、心理支持、防止和减少医源性感染、氧气湿化瓶及负压吸引装置及时更换等为主要措施的综合性、系统性的护理干预方案，对于降低院内肺部感染发生率、提高临床治疗效果、缩短住院时间、促进疾病康复和减少住院费用具有至关重要的作用[13]。目前，综合性护理已被应用于感染的预防中，并取得了较满意的效果。沈凤花[14]对330例老年精神患者的研究发现，综合性护理干预能有效地降低老年患者院内感染的发生率，对控制住院老年患者院内感染的发生有积极意义。刘慧荣[15]对238例恶性肿瘤患者进行了回顾性分析，发现针对院内感染的危险因素采取综合护理干预措施可显著降低恶性肿瘤患者院内感染，尤其是呼吸道感染的发生率，提高其痊愈率。同样，余祖妹[16]先对126例尿毒症并发肺部感染的患者进行了回顾性分析，并对此后的另外126例尿毒症患者实施了综合性护理干预，发现综合性护理干预能显著降低此类患者肺部感染的发生率。钟洁[17]对神经内科重症监护室内的190名患者的研究亦证明综合性护理干预能有效地降低神经内科监护室患者下呼吸道感染率。虽然综合性护理干预在神经外科领域运用的有效性的报道较少，但亦有相关报道。苏富萍[18]对80神经外科术后病人的研究发现，进行综合护理干预后，术后肺部感染、低氧血症发生率比干预前显著降低，患者满意度明显提高，住院时间减少。而梁淑彩[19]对28例重型颅脑损伤患者的研究亦证明综合护理干预可有效预防重型颅脑损伤患者并发症，尤其是肺部感染并发症的发生，从而改善患者预后，值得临床推广应用。

本研究对30例重型颅脑损伤合并肺挫伤的患者实施综合性护理，主要措施有加强呼吸道管理、进行呼吸道的温湿化吸氧管理、根据患者病情常规抬高床头30～40°休息、使用氯己定口腔护理液每6 h口腔灌洗或擦洗1次、饮食护理、严格无菌控制、给予优质的基础护理和人性化关怀。结果发现，与常规护理组相比，观察组不仅肺部感染发生率低，而且发生时间晚，生命体征较为稳定，家属护理满意度也较高。这说明综合性护理措施使护理更加科学、系统，可显著提高护理质量。

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