临床护理路径在睡眠呼吸暂停综合征患者标准化管理中的应用

秦 洁, 韩雪莹, 李树华, 黑任轶, 吴大海, 周小榕, 董纪军

(沈阳军区总医院, 1. 耳鼻喉科; 2. 护理部; 3. 口腔科, 辽宁 沈阳, 110084)

临床护理路径(CNP)是一个可以预先决定起点和终点的流程，其功能是运用图表的形式提供有时间的、有序的、有效的照顾，以控制质量和经费，是一种跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式。这种医疗标准化的管理方式可保证并提高现有医护模式的质量，降低医疗费用，缩短住院时间[1-2]。本研究对呼吸睡眠暂停综合征(OSAHS)患者实施临床路径管理并进行健康教育，取得了良好的临床效果，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2012年1—12月本科收治的80例成人OSAHS患者，其中男68例，女12例，年龄20～67岁，男性平均(45.2±10.29)岁，女性平均(49.8±8.9)岁，夜眠打鼾3～20年，加重3个月～5年，所有患者诊断均经多导睡眠监测(PSG)证实，手术种类包括改良悬雍垂腭咽成形术。按随机数字表法将患者分为对照组和实验组各40例，观察组在入院后进入临床路径管理，对照组按以往常规进行健康教育。2组患者的年龄分布及文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 设计临床路径表：通过检索国内外文献、收集临床资料、参照现有的护理常规和标准、专家讨论后确定0SAHS患者围术期10 d内预期要接受的治疗护理项目。临床路径流程表的形式是一个“项目—时间”矩阵，横轴为时间(以天为单位)，纵轴为诊疗护理项目，其中特定的任务从临床方案、护理模块以表格的形式列出[3]，内容主要包括入院指导、检查、用药、治疗、护理、饮食、活动、健康教育、出院计划等方面。临床路径表也包括变异内容，由临床护理人员收集、记录实施过程中出现的偏离。排除客观因素，将与患者有关的变异进行统计、分析，计算同一变异的发生率，确定是否需要修改临床护理路径。

1.2.2 临床路径护理内容: ① 入院当天：介绍环境、收集分析资料、评估、处置、交代各项检查项目及目的、口腔护理和心理护理; ② 第2天：分析检查结果、参加病历讨论，完成备皮、备血、药物过敏试验等术前准备，进行术前饮食指导和心理护理; ③ 术日：进行呼吸监测和循环系统监测；体温监测；观察伤口有无活动性出血，嘱患儿口中分泌物应随时吐出，如唾液中有较多的新鲜血或呕血，应立即报告医生进行止血；告知患者尽量少说话，减少咽部肌肉运动，减轻疼痛和出血的危险；术后4～6 h即可进食冷流质饮食；每4 h用漱口液漱口1次，雾化吸入；行疼痛管理和心理护理[4]; ④ 术后第1～3天：体温监测；恢复正常谈话，多做张、闭口动作，以减轻术后吞咽疼痛，防止局部组织粘连等不良反应；进流食，取坐位或半卧位进食，吞咽要慢、小口饮水，禁过酸、过甜的饮食；每4 h用漱口液漱口1次；疼痛管理和心理护理; ⑤ 术后第4～6天：告知患儿自我保护创口的重要性，避免剧烈咳嗽、咳痰；进半流食或温软饮食，并消除其进食时的紧张情绪。1周后普食，忌食粗糙及辛辣刺激性食物，最大限度减轻对咽部的刺激。注意补充营养，合理搭配，多食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅；每4 h用漱口液漱口1次；疼痛管理和心理护理[5]; ⑥ 术后第7天：进行出院健康教育，包括饮食(半个月内禁食质硬、刺激性食物，不吃油腻及辛辣食物)、活动(1个月内禁止剧烈运动、控制体质量)、口腔卫生(保持口腔清洁，早晚刷牙、餐后漱口)、睡眠(养成良好睡眠习惯，以侧卧位为宜[6])、复查(2周后门诊复查，如出现发热、咽喉疼痛加重、明显口臭、口吐鲜血等异常情况及时就诊)等。

1.2.3 实施：对照组按常规进行护理工作。观察组按照“临床路径流程表”详细讲解路径的内容和所要达到的医疗与护理目标等，按照当日路径内容来检查、治疗、观察和护理。临床护理路径的实施过程均建立在临床评估的基础上，患者达到临床指标要求后方可进入下一阶段。责任护士每日评价、记录各项内容的执行情况，并根据患者的病情及需要随时调整[7]。护士长和责任组长随时进行督促指导，检查措施落实情况。

1.3 评定指标

① 平均住院时间; ② 平均医疗费用; ③ 患者对健康知识的掌握情况，包括对疾病的知晓程度、手术知识掌握率、减轻疼痛的方法、术后体位的要求、术后饮食的要求和态度或行为改变等10个项目的问题，每个问题按知道、部分知道、不知道3个等级评分，知道计10分，部分知道计6分，不知道计3分，得分越高，说明对疾病知识的掌握情况越好; ④ 护理质量满意度，采用本院护理部统一制定的患者满意度调查表，包括服务态度、技术水平、健康教育及心理护理等方面，在患者出院时进行调查。得分采用百分制，得分越高，表示满意度越好。

1.4 统计学处理

2 结 果

观察组的住院时间显著短于对照组，住院费用显著少于对照组，且观察组患者的健康知识评分及健康教育满意度均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组住院时间、住院费用、健康知识评分及满意度比较

3 讨 论

临床护理路径的应用，要求护士主动与患者沟通，及时了解患者心理生理状态，经常向患者传授和讲解与疾病有关的问题与内容，由过去的被动沟通变为主动沟通，可及时发现患者的不良情绪和存在的问题，并及时疏导，增强了患者治疗疾病的信心和护患间的理解与信任，进一步密切了护患关系，也充分体现了“以人为本”的服务理念。护士通过向患者详细讲解有关路径的内容、实施方法及术后护理基本知识、饮食护理和康复知识，满足了患者的知情权和对健康教育的需求，让患者明白自己在什么时间应该享受到什么样的医疗护理服务，对疾病的治疗和康复有了时间概念，进而增强了自我护理意识和能力，提高了患者的遵医行为，使患者能积极主动地配合治疗与护理，增强了康复信心，提高了对护理工作的满意度[8]。本研究结果显示，观察组患者满意度与对照组相比有显著提高(P<0.01)。CNP的制订和实施需要优质护理服务的理念与行动来充实，大量的专科护理措施是通过对患者实施基础护理落实的，而护理工作的科学性又有助于提升基础护理品质[9]。责任护士对患者从入院指导、检查、用药、治疗、护理、饮食、活动等方面进行宣教，不断提供信息支持，也使护士知道做什么、怎么做，逐项落实，以成效护理为标准，达到护理工作流程清晰，减少工作的盲目性与随机性，实现了护理工作的程序化和标准化，能有效规范医疗及护理行为，充分体现了优质服务的内涵。CNP的实施也促使护士不仅要学习护理方面的新知识、新技能，而且要学习其他方面的知识如营养学、心理学、人文科学等，以提高业务水平，避免了护士机械执行医嘱，而是有目的、有预见性地主动工作，切实有效地将各项护理服务项目落实到护理的各个环节中。此外，护士通过对存在的问题及时提出防范措施，尽早发现患者病情变化，尽快采取相应护理措施，避免了并发症及护理差错的发生，提高了护理质量。本研究显示，应用临床路径对OSAHS患者进行护理后，有效降低了住院患者的平均住院时间、医疗费用，与对照组比较差异有统计学意义。运用CNP对OSAHS患者实施标准化管理，遵循了“成本—效益”原则，配合成效管理，根据疾病发展的不同阶段，有针对性地制订有序和规范的护理方案，可使诊疗护理流程规范化，并以严格的时间框架为指导，从而减少康复的延迟及资源的浪费[10], 这种标准化的工作流程在确保医疗护理服务质量的前提下，紧凑合理地安排了检查和治疗时间，发挥了患者的主观能动性，使其积极主动参与治疗与护理，促进了医护患三者之间的沟通与互动，有效促进了患者的康复。通过控制和规范患者在诊疗过程可能产生的各种费用，如治疗费、药费、检查化验费、护理费及床位费等，能尽可能减少资源浪费，使患者在最短的时间内达到康复出院，降低了住院费用和医疗成本。

[1] 李明子. 临床路径的基本概念及其应用[J].中华护理杂志, 2010, 45(1): 59.

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[4] 甘柳萍, 林琳. 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者健康状况与生活质量的研究进展[J]. 中华现代护理杂志, 2012, 18(10): 1223.

[5] 罗远芳, 赖文娟. 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者疾病认知及其影响因素分析[J].护理学报, 2012, 19(7B): 17.

[6] 韩杰, 刘均娥, 杜晓霞, 等. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者遵医行为及影响因素分析[J]. 中华现代护理杂志, 2012, 18(24): 2926.

[7] 王翠玉, 黄清珠, 周莹, 等. 临床路径对重型肝炎锁骨下深静脉置管患者的效果观察[J]. 解放军护理杂志, 2008, 25(7B): 46.

[8] 李菁, 李峥. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者行为干预的效果研究[J]. 中华护理杂志, 2008, 43(12): 1084.

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