护理干预配合阿司匹林在2型糖尿病患者中一级预防心血管事件的临床应用

陆 群, 万 霞, 姚孝娟, 孙海峰, 谈 静,曹 蓉, 陈明珠, 吴 颖

(江苏省无锡市人民医院 内分泌科, 江苏 无锡, 214023)

糖尿病人群是心血管疾病的高危人群之一，初诊糖尿病患者2/3存在血脂异常，1/2存在心血管疾病，1/3存在高血压。据2009年最新数据统计，中国糖尿病患者达9200多万[1], 75%死于大血管并发症。美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3次报告(NCEPATP Ⅲ)指出，糖尿病是冠心病的等危症。糖尿病人群心血管事件发生率、病死率高的原因在于动脉粥样硬化和血栓形成。体外研究显示，糖尿病患者血小板对促血小板聚集剂反应性极高，主要原因之一是其产生的血栓素明显增高。阿司匹林(ASA)是通过阻断环氧化酶进而抑制血小板合成血栓素，从而达到抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用，糖尿病患者是阿司匹林一级预防中最重要的人群[2]。本研究旨在探讨ASA对40岁以上2型糖尿病患者中一级预防心血管事件的疗效以及寻求应对ASA引起的胃肠道反应的护理对策，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

按照美国糖尿病学会(ADA)[3]和中华医学会糖尿病学分会(CDS)[4]2012年指南说明，2型糖尿病患者伴有以下任何1项高危因素者，应使用阿司匹林(75～162 mg/d)一级预防心血管疾病风险：年龄>40岁、有心血管疾病家族史、高血压(>130/80 mmHg)、吸烟、血脂异常以及微量或明显蛋白尿。经本院伦理委员会和患者自身同意后，选取2012年5月—2013年5月在本院内分泌科住院符合以上标准且无服用阿司匹林禁忌证的患者共200例。根据随机数字表，将其随机分为实验组和对照组各100例。实验组100例中，男60例，女40例，年龄40～78岁，平均(54.2±6.7)岁；对照组100例中，男65例，女35例，年龄41～76岁，平均(53.2±8.7)岁，在基线水平2组患者年龄、性别、体质指数、病程、社会文化和血清化学成分(低密度脂蛋白LDL、甘油三酯 TG、总胆固醇 TC、C-反应蛋白CRP和高密度脂蛋白 HDL)等方面均无统计学差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法

根据ASA在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识(2005)[5], ASA用于缺血性心血管高危人群一级预防剂量为75～100 mg/d。本研究中实验组100例给予ASA 100 mg/d口服，对照组100例则给予安慰剂。其中，实验组中有50例采取常规健康宣教，另50例采取以下本院特色护理干预方案。

1.3 住院期间护理干预

1.3.1 心理干预：入院时责任护士充分评估病情和患者心理，加强与患者及家属的沟通与信息交流，护士的主导性交流非常重要，通过宣教解释，可给患者以启迪，帮助患者恢复自信，增强其与疾病作斗争的勇气和决心，使患者能主动在“痛苦”中求得较高的生命质量。不同年龄、性别和病程的患者要做到因人施护、因病施护，在心理护理之前应用护理程序的方法贯穿于整个心理护理的全过程，做到细心观察、深入交流，及早了解患者，必要时借助心理测验手段，科学评估患者的心态。

1.3.2 认知干预：认知过程是行为和情绪的中介，人的情绪障碍及不良行为是由于不良认知存在的结果。因此，责任护士在护理干预时要详细、耐心告知患者戒烟、限酒、合理饮食、运动治疗及服用ASA的必要性、重要性和服药后发生的胃肠道症状，切忌“谈药色变”。告知患者对于不恰当的行为和不良情感要从认知中找原因，帮助患者将认知中的不良认知成分揭露出来，正确、合理地再认识，从而使患者在重建认知的基础上，将不良情感和行为得以改善。

1.3.3 行为干预：鼓励患者戒烟；限酒[6](不超过1～2份标准量/d；1份标准量为：啤酒285 mL, 清淡啤酒375 mL, 红酒100 mL或白酒30 mL, 各约含酒精10 g); 每天进行中等强度运动(30 min/次, 5～7 次/周)；配合心脏病康复性运动治疗；提供心脏和糖尿病健康饮食指导；控制体质量：BMI达到18.5～24.9 kg/m2; 责任护士每天指导、监督患者服药时间、方法、体位及注意事项，同时需要家属参与、监督和纠正。

1.3.4 主要危险因子的观察与控制：住院期间每天监测血压，并指导用药。血压目标值控制在120～135/80～85 mmHg。定期检查血脂，告知患者血脂的目标值(mmol/L): LDL<2.6 mmol/L(100 mg/dL); 女性HDL>1.3 mmol/L(50 mg/dL)，男性HDL>1.0 mmol/L(40 mg/dL); TG<1.7 mmol/L(150 mg/dL), TC与HDL的差值3.4 mmol/L(130 mg/dL)。

1.3.5 干预形式：综合书面宣教和口头宣教、集中宣教和一对一单独宣教等形式。

1.4 出院后无缝隙护理干预

1.4.1 电话回访：出院后，责任护士每周进行电话回访，了解患者生活方式、干预效果、药物治疗的依从性等，本科从2005年开始就对出院患者进行电话回访，与患者建立了良好的合作关系，做到住院与出院的健康教育和护理干预有效衔接，为以后的短信教育和家庭回访继续教育奠定了基础，与张秀丽等[7]认为的患者在出院1年半时，应该对其进行干预的补充强化，以使患者继续保持良好的生活方式依从性的结论不谋而合。

1.4.2 短信宣教：本科从2010年开始已成立糖尿病短信教育小组，由内分泌科主任、心理咨询师、营养师担任顾问，护士长负责全面指导和监督检查，由2名责任护士进行短信教育，内容为ADA推荐糖尿病患者必须有的行为改变，包括自我监测血糖、遵医嘱用药、长期规律用药、饮食控制、低血糖和高血糖管理等[8]。2名责任护士将基础知识及测血糖、注射胰岛素的方法编辑后群发给患者，而饮食、运动、药物指导等方面的内容则需要个体化编辑与发送，时间定在每天晚上19：00-20:00之间。近期本院拟开展以医院院为主体，将基层的社区医院和社区门诊作为短信网络，从而建立有效的短信宣教网，扩大宣传面。

1.4.3 家庭回访：由专科护士每2周上门1次，对患者在糖尿病知识、自我管理方面、行为改变3个方面进行评价，并针对患者薄弱环节进行饮食、运动、药物、高低血糖控制、情绪应对、足部护理和胰岛素注射技术等个性化教育和指导。特别应检查ASA服药情况，先评价患者服用ASA的时间、方法和执行力，再针对患者进行ASA药理知识和服药必要性的巩固。

1.5 观察指标观察1年后2组患者治疗后血清化学成分(LDL、TG、TC、CRP和HDL)的变化、心血管意外事件的发生率以及实验组是否采取护理干预对服药出现胃肠道症状的比较。

2 结 果

2.1 2组患者治疗前后血清化学成分的比较

结果可见，治疗后实验组LDL、TG、TC水平较治疗前显著降低, HDL水平提高，血清CRP水平降低，差异有统计学意义(P<0.05); 而对照组治疗前后LDL、TG、TC、HDL、CRP无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后血清化学成分的比较 mmol/L

2.2 2组患者1年后主要心血管事件发生率比较

结果显示，口服ASA 100 mg/d的实验组患者发生心肌梗死、冠心病、所有主要冠状动脉事件和所有严重血管性事件的概率均显著低于对照组(P<0.01), 但发生卒中的概率2组则无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者1年后主要心血管事件发生率的比较 %

2.3 常规护理实验组与特色护理干预实验组患者胃肠道症状比较

结果显示，采取本院科学、系统、无缝隙的护理干预后，患者腹部不适、隐痛、饱胀、恶心或呕吐以及呕血或黑便等不良胃肠道症状均较接受常规护理的患者有所好转(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者胃肠道症状比较[n(%)]

3 讨 论

ASA是非选择性环氧化酶(COX)抑制剂，具有较强的解热镇痛作用，广泛用于抗炎、抗风湿[9]。小剂量阿司匹林可抑制COX-1活性，阻断血栓素A2的形成、抑制血小板聚集、防止血栓形成，是防治心脑血管的基石，也是目前唯一有明确证据并被指南强烈推荐用于心血管疾病一级预防的抗血小板药物[10]。CRP是一种炎症急性时相反应物，由肝脏合成分泌，受白细胞介素-6刺激产生，被公认是与动脉粥样硬化关系密切的炎症标志物[11]。因此，ASA在实验组100例40岁以上的2型糖尿病患者中，对血清成分的控制较对照组显著提高，反映出ASA在此类人群中一级预防的重要性。目前关于ASA一级预防的大型研究主要有英国男性医生研究(BMD)[12]、高血压最佳治疗试验(HOT)[13]、美国医生健康研究(PHS)[14]、一级预防方案(PPP)[15]、血栓预防试验(TPT)[16]、女性健康研究(WHS)[17]。近期公布的WHS研究中，虽然总体上, ASA组严重心血管事件发病危险仅下降了9%, 差异无统计学意义，但小剂量ASA使65岁以上妇女的严重心血管事件显著降低26%, 首次心肌梗死发生率降低34%, 首次缺血性卒中发生率降低30%。因此，本研究在对获益/风险进行评估的基础上选择中高危人群，实验组100例40岁以上2型糖尿病患者经合理规范使用ASA而获益。ASA引起的主要不良反应是胃黏膜损伤和胃肠道出血。ASA损伤胃肠黏膜的机制尚不完全清楚。ASA除能穿透胃黏膜上皮细胞膜破坏黏膜屏障外，其还能抑制胃黏膜内生前列腺素E2, 是黏膜上皮更新减弱、黏膜完整性遭到破坏的因素起主要作用[18]。由表3可见，对服用ASA患者实施院内外综合、系统、无缝隙的护理干预，提高了患者服药的依从性，正确的服药时间、方法、体位有助于减轻胃肠黏膜损伤，且护士选择ASA肠溶胶囊，加强对高危人群的用药监护，并应在以后的用药中提醒医生重视患者个体差异，视病情调整药物剂量。目前国内外对糖尿病的综合治疗都遵循“五驾马车”的原则，即饮食治疗、运动治疗、药物治疗、定期检测、糖尿病自我教育[19]。糖尿病自我教育对于糖尿病患者至关重要，住院期间患者在医护人员的治疗、护理、健康宣教及行为干预下，能遵循健康的生活方式。但由于患者流量大，在医院停留时间短，使实施的健康教育程序化存在一定困难[20]。因此，大部分时间都要靠患者自我管理，而本科开展的院外护理干预是院内护理干预很好的延伸，使患者既能及时获得健康指导，又可减少门诊就诊的往返时间，经济方便，可操作性强。更重要的是增加和巩固了患者的疾病相关知识和应对措施，从而增强了疾病认知能力和自我保健意识，促使其不良生活行为习惯的改变。孙思邈曰“上医医未病之病”，在疾病的上游阻断疾病，可大大减少医疗总费用，大大降低疾病的致残率、病死率。随着中国糖尿病和心脑血管疾病发病率、病死率逐年上升，糖尿病的治疗已经进入到对并发症的预防和控制时代，而降低糖尿病患者因心脑血管而发生死亡的风险则是糖尿病治疗和管理的重中之重[21]。ASA作为一级预防用药，已得到很多指南的推荐和充分的循证医学证明，同时ASA还具有良好的经济学效益。Marshall等[5]研究显示，使用阿司匹林避免1件心脑血管事件的综合费用为3 500英镑，而使用降压药、氯吡格雷、辛伐他汀避免1例事件花费分别为阿司匹林的5.28、17.14、17.54倍，因此ASA值得在发展中国家推行。此外，预见性、系统性、无缝隙的护理干预，可为ASA治疗的安全性和有效性保驾护航。

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