B超引导下采用改良塞丁格技术进行中心静脉导管置管的优势

林瑞端, 郭 琛, 梁 芳

(厦门大学附属中山医院, 1. 神经外科; 2. 门诊, 福建 厦门, 361004)

对于需要长期静脉输液或间歇治疗者，中心静脉导管(PICC)既能减少多次穿刺的痛苦，又能保护其他外周血管，且相对安全经济，是患者的最佳选择[1]。但在临床实践中，传统的PICC置管方法可能引起多种并发症，如机械性静脉炎、血栓，且穿刺技巧要求较高，对无法触及血管的患者需行多次穿刺[2]。改良塞丁格技术(MST)结合B超引导可直观显示血管状况，具有实时引导、全程可见等特点，已成为国外PICC置管的常规方法[3]。本研究通过对神经外科患者在B超引导下采用MST进行PICC置管，以进一步探讨其在神经外科中的应用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年6月—2013年6月厦门某三级甲等医院神经外科需置入PICC的住院患者177例，将其随机分为对照组84例和观察组93例。对照组中男41例，女43例；年龄24～83岁，平均53岁；贵要静脉穿刺38例，头静脉30例，肘正中静脉16例；外伤性颅脑损伤32例，脑肿瘤17例，脑血管疾病35例。观察组中男48例，女45例；年龄23～84岁，平均56岁；外伤性颅脑损伤33例，脑肿瘤23例，脑血管疾病37例；贵要静脉穿刺55例，头静脉21例，肘正中静脉17例。2组患者性别、年龄、穿刺部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2组(同一操作者)均采用4F PICC导管(美国巴德公司)，对照组采用肉眼观察或不借助任何仪器通过手触摸(即盲穿法)行前臂PICC置管，观察组通过B超引导采用MST行上臂PICC 置管，置管手臂均为健肢。

根据病情及治疗需要，对照组选择合适的穿刺部位(首选贵要静脉，其次为头静脉、肘正中静脉)[3]。患者平卧，穿刺侧手臂外展45°，用皮尺测量穿刺点至右胸骨关节，然后向下至第3肋间的距离，此为置管深度。常规消毒铺洞巾后穿刺，插入导管，在穿刺点处覆盖无菌纱布，外贴10 cm×12 cm的透明敷料。操作完毕后行X线摄片，以确定导管尖端位置。

观察组所用导管和穿刺体位同传统置管方法。利用超声探头探查上臂血管，并选择单一的、血管壁清晰、直径大的位置作为首选穿刺点[4]。一般穿刺范围位于肘上4～10 cm，建立最大化无菌屏障，安装超声无菌探头和导针器，利用套管针或小号针头进行静脉穿刺，进入血管后通过套管或穿刺针送入导丝，再拔出穿刺针或套管，使用手术刀稍微扩张皮肤穿刺点，将插管鞘(可撕裂型)组件沿导丝送入后同时拔出导丝，留下插管鞘，并通过插管鞘置入PICC到预测量的长度[3-5]。助手行B超检查颈静脉，排除颈静脉异位，X线拍片检查确定导管尖端位置。

1.3 观察指标

2组PICC导管留置时间>2个月，观察时间均为置管后2个月内。观察并记录2组一次穿刺成功例数，一次置管导管异位例数，穿刺24 h后穿刺点局部渗血情况，置管2周内静脉炎发生率，以及2个月内导管破损发生率。

1.4 疗效评定

一次穿刺成功: 一次进针见回血好；一次置管成功率: 一次穿刺成功且将导管一次送至上腔静脉下1/3；穿刺点出血量评估：操作前后用于止血的纱布重量差值作为PICC置入过程中的出血量估计，数字精确到小数点后一位[6]。

按照静脉输液护士协会(INS)机械性静脉炎分级标准，进行静脉炎评估[7]。

2 结 果

观察组一次穿刺成功率、一次置管成功率均显著高于对照组，而静脉炎发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01), 见表1。

表1 2组患者置管情况比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 超声引导下MST可提高一次穿刺及置管成功率

传统PICC置管选择肘部下方2 cm处的头静脉、肘正中静脉、贵要静脉，因上述静脉在加压时可视、可触及，易于进行盲穿。对于血管条件差的患者，如血管过细、血管充盈度差、水肿等，传统的穿刺方法难度增加，导致多次穿刺，甚至穿刺失败。超声引导下MST可在血管超声辅助下直视血管，直观判断血管的位置、粗细、弹性、分支及走向。同时，由于上臂血管较前臂粗，可通过专用导针器将细针直刺入血管，从而提高一次穿刺成功率。殷利等[8]研究表明, PICC置管前应用血管超声进行穿刺血管评估很重要，有助于提高穿刺成功率。

PICC导管异位发生率为6%～10%，且很难避免[9]。导管异位多发生于颈内静脉。国外研究[10]报道，1654例成功的床边PICC置管中，163例异位，其中同侧颈内静脉异位36%。江群等[11]报道，662例PICC置管发生异位39例，其中颈内静脉异位25例，占64.1%。导管送入过程中需要患者体位配合，防止导管异位。神经外科危重患者多数有意识障碍、气管切开、颈项强直和肌张力高等，无法根据要求摆体位，更容易导致导管异位。传统穿刺方法在置管结束后进行胸部X线检查，以确定导管末端位置。而在超声引导下进行置管的过程中，助手可将超声探头置于颈内静脉处，施压使颈内静脉闭合。操作者即可顺利将导管送入上腔静脉[12]。此外，还可初步判断导管是否异位于颈内静脉，若发生异位，可立即进行调整。当导管送到预测长度后，超声检查颈内静脉可见血管内有一强回声点，表明导管异位入颈内静脉，应立即进行调整。本研究结果显示，观察组一次穿刺及置管成功率均优于对照组，进一步证实超声引导下MST可提高一次穿刺及置管成功率。

3.2 超声引导下MST可减少置管后并发症的发生

3.2.1 减少置管后静脉炎的发生：静脉炎是PICC最常见的并发症之一，发生率为2.6%～9.7%[12]。置管后5 d内多发生机械性静脉炎[13]。陈萍等[14]研究表明，机械性静脉炎的发生与穿刺部位有关。传统PICC穿刺部位低，置管路径长，血管直径细，分支多，静脉瓣多。在置管过程中，导管摩擦血管，容易损伤血管内膜，发生机械性静脉炎。PICC置管穿刺部位应尽可能选择贵要静脉[4]。贵要静脉位置较深，解剖结构直、管径粗，且管腔由下至上逐渐变粗，静脉瓣少，在置管体位下是导管顶端到位最直、最短的途径，利于置管的顺利完成，发生静脉炎的概率相对较低。使用血管超声仪可选择上臂贵要静脉穿刺，减少置入导管长度，进而减轻导管对血管内膜的损伤，同时减少因手肘屈曲活动对导管及穿刺血管的影响。本研究结果显示，置管后，观察组患者静脉炎发生率明显低于对照组，说明超声引导下MST可减少静脉炎的发生。

3.2.2 减少导管破损的发生：传统PICC穿刺常选择肘部下方2 cm处进行穿刺、固定，当手肘部屈曲活动时会出现导管弯曲、导管打折。神经外科常见烦躁不安的患者，肘部下方固定导管在反复弯折的情况下可能出现导管破裂，甚至导管断管的情况。而使用超声引导进行穿刺的导管多固定在上臂，在一定程度上可减少导管弯曲的可能，避免因肢体活动过度引发的导管破裂。

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