临床护理路径在心脏瓣膜置换术中的应用

陈玲娣, 梅 玲, 吴 娟, 严俊丽, 卞 菲

(江苏省扬州市第一人民医院 手术室, 江苏 扬州, 225001)

心脏瓣膜置换术作为体外循环手术中难度较高的一种手术，可采用人工瓣膜替换病变瓣膜的生理功能，通过置换瓣膜，改善心脏功能、提高患者生活质量。如何做好手术中的护理配合、减少护理并发症是术中护理的重点。临床护理路径是指依据标准医疗护理计划，针对某类特定疾病诊断或手术制定的流程图似的住院护理模式[1]，已成为现代护理工作模式发展的主流之一[2]。本科于2012年起在心脏瓣膜置换术中均采用临床护理路径实施整体护理，对比以往常规护理模式，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本科2009年6月—2013年6月心脏瓣膜置换手术患者60例，心功能为Ⅲ～Ⅳ级，将2009年6月—2011年12月30例患者设为对照组，采用常规护理，将2012年1月—2013年6月30例患者设为实验组，采用临床护理路径护理。2组患者均在全麻体外循环下进行手术，年龄(59±17)岁，体质量(57±20) kg, 转流时间(75±20) min, 阻主动脉时间(47±19) min, 并行循环时间(30±16) min, 手术时间(179±40) min。

1.2 方法

1.2.1 临床护理路径护理方法：建立心脏外科护理小组，由护士长、护理组长、经验丰富的专科护士共同制定手术护理计划及评价标准，组员将临床护理路径从术前访视、术中配合、术后回访3方面全面落实到患者出血、感染、皮肤压疮、角膜炎、低体温等并发症的预防中。

1.2.2 对照组护理方法：对照组按传统护理模式进行麻醉配合，术中常规配合。

1.3 评价指标

临床护理路径的评价标准: ① 出血; ② 感染; ③ 皮肤压疮; ④ 角膜炎; ⑤ 低体温; ⑥ 患者满意度。应用本科室制定的手术患者满意度问卷调查表于术后1周进行调查，满分100分，评分≥95分为满意度达标。

2 临床路径护理

2.1 术前访视的心理护理

术前1 d下午巡回护士访视患者，携带访视记录本深入病房，阅读病例，了解手术方式、体外循环方式、心肺功能等；到患者床旁，面带微笑，向患者及家属介绍自己的身份，运用沟通技巧、激励性语言，鼓励患者毫无保留地说出疑问及顾虑，并耐心给予解答，消除患者的焦虑感和恐惧感，增强患者战胜疾病的信心。交代术前注意事项，说明手术的必要性，介绍手术室先进的医疗设备和医生的高超技术，介绍成功的手术病例，使患者获得安全感，密切护患关系，提高患者对护理工作的满意度，使患者处于最佳的心理阶段，更好地配合手术。

2.2 术中并发症的预防护理

2.2.1 出血：针对这个问题，护士术前访视患者时应了解术前用药情况，停用抗凝剂及血小板抑制剂至少1周；瓣膜置换手术复杂，洗手护士提前半小时洗手做好准备工作，台上熟练配合，尽量缩短手术时间、体外循环时间；申请输血时联系血库尽量用新鲜血并尽早输血以减少无效输血；术中出血渗血多时，首先配合复查激活全血凝固时间(ACT)，根据ACT时间补充适量鱼精蛋白，停体外循环肝素被鱼精蛋白中和后，ACT恢复到手术前水平；巡回护士准备适量的止血剂，如氨甲环酸、6-氨基已酸、维生素K等，用量根据医嘱执行；术中注意保暖。

2.2.2 低体温：患者入室时，调节室温24～25 ℃, 湿度50%～60%, 床下垫变温毯，温度控制在38 ℃左右，阻主动脉降温时，关变温毯，调节室温22 ℃。在为患者进行常规保暖的基础上，不施手术的部位在不影响手术的前提下用被服盖好保暖；复温时，调节室温24～25 ℃, 加强鼻咽温和肛温的监测，鼻咽温和肛温的温差不大于10 ℃[3], 水箱温度与患者相差也不能大于10 ℃, 否则在循环血中会产生微气泡；输入的液体、冲洗胸腔的生理盐水加温到37 ℃; 术中熟练配合手术，尽量缩短体外循环时间，以减少皮肤、内脏的暴露；转送监护病房途中注意保暖[4]。

2.2.3 皮肤压疮：患者入室时，评估患者皮肤，压疮高危患者在骶尾部、足跟等处粘贴皮肤减压贴；安置体位时，选择大小适宜的体位垫垫于枕部、背部、骶尾部、足跟部，固定体位时动作轻柔、避免拖拉，约束带松紧适宜；体外循环复温后，保持水箱温度38 ℃左右，水箱温度与患者鼻咽温度相差小于10 ℃, 避免组织再灌注损伤；手术结束发现患者皮肤变红时，巡回护士立即用酒精局部按摩5 min, 与麻醉医生、手术医生一起将患者送回监护室，在生命体征平稳的情况下，与监护室护士一同将患者身体侧向一边，进行皮肤交接。

2.2.4 角膜炎：全麻后使用山东产水凝胶保湿眼贴闭合并固定上下眼睑，铺巾时避免将无菌巾覆盖在眼睛上，以防眼角膜擦伤。

2.2.5 感染：由于手术时间长，器械护士必须保持手术台面整洁、干燥，暂时不用的无菌物品用无菌巾覆盖减少暴露；手术时间超过3 h，术中遵医嘱追加抗生素；调节手术间在适宜的温湿度，做好患者的保暖措施，定期监测各项院内感染控制指标，使术后感染率降至最低。

2.3 术后回访

术后1周深入病房探望患者发放调查问卷，了解患者对手术室护理的满意度及并发症发生情况。

3 结 果

3.1 2组患者并发症情况比较

实验组患者出血、低体温、皮肤压疮、角膜炎、感染的发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者并发症发生情况比较[n(%)]

3.2 2组患者满意度比较

实验组30例患者中，满意28例，不满意2例；对照组30例患者中，满意21例，不满意9例。结果显示，实验组患者满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

4 讨 论

瓣膜置换术患者因手术时间长、体外循环、应用肝素不当、大量输血、低温等原因经常会引起术中、术后出血[5]。体外循环转流中血液与异物表面接触、血液稀释、机械性损伤等因素，可引起血小板数量减少、血小板消耗和功能降低以及凝血因子减少、功能障碍[6]，肝素化后凝血机制的变化，肝素用量不当，鱼精蛋白中和肝素不全，肝素反跳，大量输库血引起微栓及低钙血症，低温时机体凝血机制抑制[7]，所有这些因素都会导致术中术后异常出血。临床上将体温低于35 ℃称为低体温[8]，瓣膜置换手术患者易发生低体温，可引起各种并发症。室温、麻醉因素、体外循环、手术时间、患者自身因素、皮肤与内脏暴露、输液、输血、冲洗生理盐水未加温等因素可引起患者术中术后发生低体温。低体温对心血管系统的影响：抑制心肌收缩力，心肌传导功能减弱和窦房结细胞起搏明显降低，引起多种形式的心律失常；可抑制药物的代谢，使麻醉苏醒延迟，易发生呼吸抑制、呕吐、误吸等并发症；可影响凝血功能，使血小板和各种凝血因子数量减少，功能降低，从而导致手术出血增加；可降低机体免疫力，使术后感染率增加。压疮是由于身体局部组织长期受压使血液循环障碍、组织缺血、缺氧所致。瓣膜置换手术时间长；体外循环时降温、升温、温差大，易引起组织缺血再灌注损伤；全麻状态下肌肉失去张力，增加受压区域的压力[9]; 心脏瓣膜病患者心功能差甚至处于心衰状态以及长期卧床、消化功能差、营养不良、低蛋白血症、组织水肿、消瘦、皮下无脂肪组织保护者均是压疮高发人群。全麻后患者眼睛各种反射消失，缺乏自我保护或双眼闭合不全，容易发生角膜干燥、角膜炎。瓣膜置换手术比普通外科手术易感染，因参加人员多和涉及的环节如体外循环、各种监测通道的建立等有创操作比一般手术要多，增加了手术感染的途径，可通过设定专用百级层流手术间[10]、专用仪器与设备、严格控制参观人员、严格执行无菌操作规程来避免。在护士长指导下，由护理组长、专科护士、器械护士共同制定的临床手术护理路径，包括术前访视心理护理、术中预防并发症的护理、术后回访为操作顺序的一系列工作流程，本研究实验组以此为中心轴对患者进行评估教育、实施临床护理路径计划表和评价，同时由护士长、护理组长定期检查计划落实情况并及时反馈。结果证实，临床护理路径的应用，使心脏瓣膜置换术患者对手术护理的满意度明显提高，此外还可以使出血、皮肤压疮、低体温、角膜炎、感染等并发症发生率明显降低。运用临床手术护理路径对患者进行整体护理时，简便的记录方式节省了护士的时间，提高了工作效率，调动了护士的积极性，培养了护士针对某一领域专业知识的学习能力，使临床手术护理路径成为一种制度，护士知道做什么、怎么做并逐项落实、进行评价，使护士主动服务的意识明显提高[11]。实施临床护理路径，避免了因护理人员理论知识、实践能力差异而造成的护理缺陷、差错等不良事件，是一种培训心脏专科护士手术配合及管理能力的很好的方法[12]。

[1] 沈虹, 程琳, 李传明. 临床护理路径在子宫动脉栓塞术中的应用[J]. 实用临床医药杂志, 2012, 16(10): 79.

[2] 李现红, 何国平. 引进先进管理理念, 正确认识临床路径[J]. 现代护理, 2007, 13(19): 1828.

[3] 朱晓东, 张主仁. 心脏外科[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2007: 231.

[4] 张宏杰. 探讨人性化护理在手术室护理中的应用[J]. 中国伤残医学, 2013, 21(3): 166.

[5] 王伟玲. 冠状动脉旁路移植同期瓣膜置换术的护理[J]. 全科护理, 2011, 9(11): 2955.

[6] 龚庆成. 体外循环技术指导[M]. 北京: 人民军医出版社, 2005: 402.

[7] 张海燕. 体外循环术后低体温及检测进展[J]. 中国医药指南, 2008, 6(17): 279.

[8] 龙村. 体外循环学[M]. 第2版. 北京: 人民军医出版社, 2004: 27.

[9] 肖玲. 骨科患者容易发生压疮的原因及护理对策[J]. 西南军医, 2010, 12(6): 1225.

[10] 宋烽, 王建荣. 手术室护理管理学[M]. 北京: 人民军医出版社, 2004: 502.

[11] 胡建芬. 临床护理路径在腹部带蒂皮瓣修复手术患者中的应用[J]. 2012, 16(10): 66.

[12] 王静, 李岩. 斜视矫正术患者实施临床路径应用研究[J]. 国外医学: 护理学分册, 2005, 24(6): 31.