不同因素导致连续性血液净化滤器凝血的护理对策

方 韡 (江苏省中医院血液净化中心，江苏 南京 210029)

滤器是连续性血液净化治疗体外循环中的一个关键部分，滤器内凝血是CBP治疗中较常发生的问题之一，笔者旨在探讨连续性血液净化滤器发生凝血的多种影响因素和护理对策，现将具体情况总结并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2012年1月～2013年2月15例次在透析开始后10 min～4 h发生不同程度凝血的连续性血液净化患者8例。其中脑出血2例，急性胰腺炎2例，冠心病CABG术后1例，急性肾损伤同时血小板减少症1例，慢性肾功能不全同时麻痹性肠梗阻1例，弥散性血管内凝血1例。

1.2 方法:①设备与材料:采用金宝PRISMA机器和AN69体外循环透析管路。②血管通路:均为临时性血管通路，其中3例为股静脉双腔导管，5例为右颈静脉双腔导管。③治疗模式:2例次发生于CVVHDF模式下，其余13例次均发生于CVVH模式下，置换液量4 000 ml/h，前稀释法。④抗凝方式:常规采用低分子肝素抗凝。

2 结果

15例次中2例次于透析开始后10 min即出现跨膜压增高，大于350 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，透析器内血液颜色变黑，给予立即回血，肝素重新预充浸泡后再次上机。13例次透析3～4 h左右跨膜压进行性升高，用0.9%NS 150 ml冲洗后无改善，滤器已有凝血，提前下机更换管路滤器后重新开始。

3 原因分析及护理对策

3.1 血管通路原因及护理对策［1］:采取股静脉留置导管时，因患者高凝状态、烦躁或体位改变而致CBP治疗过程中血流量不足，机器频繁报警;出现吸空现象，将空气吸入血液回路中，增加气液接触，加重凝血。护理对策:治疗前先抽出上次封管的肝素，确定导管血流通畅后再上机，上机后尽量使患者保持合适的体位，用胶布固定导管位置，减少因肢体移动导致导管贴壁而引起的机器报警，必要时可使用约束带约束肢体。对于高凝状态的患者，可使用尿激酶10万U加肝素50 mg加NaCl溶液2 ml封管。当发现机器报警，尽快调整流量，解除报警，勿使机器停泵时间过长而加剧凝血。出现吸空现象，管路内有气泡积聚时，尽量抽吸排除气泡。

3.2 不同个体高凝状态及护理对策:①1例冠心病CABG术后患者，CBP治疗第4天上机后10分钟跨膜压增高至350 mm Hg以上，血液颜色发黑，立即NaCl溶液回血下机。患者超敏C-反应蛋白显著增高，纤维蛋白原、D-二聚体均增高。护理对策:严密观察患者上机后滤器跨膜压变化，及时发现凝血前兆，采取必要的措施，防止发生滤器重度凝血。我科采用百特1 000 ml NaCl溶液加100 mg肝素预充管路2遍，浸泡20 min，加大首剂低分子肝素的使用剂量，首剂使用量7 000 U，提前15分钟给予，追加剂量700 U/h。②1例不明原因急性肾损伤伴血小板减少症患者，患者血小板进行性减少，最低值8×109/L，D-二聚体显著增高，凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间增高明显，给予常规剂量低分子肝素抗凝，在CBP治疗3 h后即出现滤器不同程度凝血，不能达到所需治疗时间。护理对策:采用枸橼酸局部抗凝，用南京军区总医院的置换液A、B、C的配方，置换液A中加入枸橼酸B、碳酸氢钠，枸橼酸C以输液泵在导管静脉端连接一三通滴入患者体内，透析过程中观察跨膜压、静脉压变化，每1小时用NaCl溶液100 ml冲滤器管路，注意滤器中丝状凝血的多少和变化。③4例患者在CBP治疗中呈现出不同程度的高凝状态，在透析3～4 h时出现跨膜压增高，观察滤器有部分凝血或成束纤维凝血。护理对策:根据患者的凝血功能、出血倾向、脏器功能的实际情况采取个体化抗凝剂剂量的使用，准确推注首剂用量，设定合适持续量，根据凝血时间和跨膜压数据调节肝素的剂量，避免抗凝剂用量不足的情况发生。本组1例患者在使用低分子肝素3 000 U首剂抗凝后，2 h出现跨膜压持续增高，予2 000 U低分子肝素从肝素泵快速注入后跨膜压正常无凝血。对于血液特别黏滞的患者，通过使用血滤置换液来减少碳酸氢钠计算量，从而减少每小时超滤量。常规每隔2小时用NaCl溶液100～150 ml冲管路，但这并不是固定的。应根据患者的具体情况决定冲洗间隔时间和量，有效降低血液黏滞度。在病情许可的情况下，置换液量由4 000 ml/h调整为2 000 ml/h。尽量保持匀速的超滤状态，密切监测血压变化，根据血压变化调整超滤量，或外周使用升压药物维持。⑤治疗中严禁将血制品、脂肪乳等从血管路进入。

3.3 无肝素透析护理对策:患者在有明确活动性出血的情况下采用无肝素透析，频繁的滤器管路凝血，影响治疗的连续性。护理对策:用NaCl溶液1 000 ml加普通肝素100 mg预充，并浸泡5 min，使部分肝素吸附在滤器膜上，引血时将预充液全部放掉，预充时排尽滤器和管路内的气体。透析过程中每1小时用NaCl溶液冲回路1次，注意观察滤器情况，尽量保持比较好的血流量，在管路畅通和血容量充足的情况下选择160～180 ml/min血流量，并减少机器报警次数，缩短血泵停止时间。

4 讨论

CBP治疗中因患者病情复杂，很多病例可涉及多个病种，其自身凝血状态也有异常，因此强调抗凝个体化［2］。护理人员应具有高度的责任心，排除操作不当而导致的凝血，作为CBP治疗全程的主要执行者和观察者，更应注重了解患者病情，及时反馈，共同制订CBP抗凝方案。虽然这依然是需要不断研究的过程，但希望通过有效干预，减少凝血的发生。

［1］ 周解玲.连续性血液净化滤器血路凝血原因分析与护理对策［J］.当代护士，2007，15(11):26.

［2］ 张颖君，唐 雪，张雪梅.连续性血液净化治疗中滤器凝血原因及护理进展［J］.西部医学，2012，24(2):414.