罗库溴铵用于腹腔镜辅助阴式子宫全切术的临床观察

黄 获 冯继峰 郑剑秋

(广西区妇幼保健院麻醉科，南宁市 530003)

罗库溴铵用于腹腔镜辅助阴式子宫全切术的临床观察

黄 获 冯继峰 郑剑秋

(广西区妇幼保健院麻醉科，南宁市 530003)

目的观察罗库溴铵在腹腔镜辅助阴式子宫全切术的应用效果。方法选取ASAⅠ～Ⅱ级行腹腔镜辅助阴式子宫全切术患者共40例，随机分成A组(丙泊酚 +瑞芬太尼)和B组(七氟醚 +丙泊酚+瑞芬太尼)各20例。麻醉诱导：采用快诱导插管，咪达唑仑0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，行气管插管。麻醉维持：2组患者均给予丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉，术毕停药。B组在开始经阴道手术时，复合吸入1.3 MAC七氟醚，经阴道手术结束时，停止吸入七氟醚，B组术中七氟醚吸入时间为(83.6±12.4)min。术中采用TOF-Watch SX 加速度仪监测两组患者术中神经肌肉功能，术中T1恢复至25% 时追加罗库溴铵0.15 mg/kg维持肌松。记录并比较两组患者手术时间、罗库溴铵经阴道手术时期的使用量、患者的拔管时间、出手术室时间，及有无术中知晓、躁动等不良情况发生。术中由手术医生对子宫松弛度进行评级，术后根据对手术医生单盲问卷调查评估腹腔镜手术操作条件。结果A组经阴道手术时期罗库溴铵使用量为(14.6±4.2)mg，B组为(8.2±1.5)mg，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；A组术中子宫松弛度分级明显低于B组(P<0.05)，两组的拔管时间、离室时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论罗库溴铵应用于腹腔镜辅助阴式子宫全切术全凭静脉麻醉，在开始经阴道手术时，预见性复合吸入七氟醚，是快通道麻醉值得推荐的一种麻醉维持方法。

腹腔镜辅助阴式子宫全切术；罗库溴铵；全凭静脉麻醉；七氟醚

腹腔镜辅助阴式子宫全切术是腹腔镜手术与阴道手术相结合的一种术式，集中了两种术式的优点，已成为国内外关于子宫良性病变需做子宫全切术式的选择。罗库溴胺是新一代快速起效的中效甾体类非去极化肌松药，因其肌松作用强、恢复快、无蓄积、无明显组胺释放、心血管反应小，已经广泛用于临床。本研究观察罗库溴铵在腹腔镜辅助阴式子宫全切术的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年5月至2013年11月在广西壮族自治区妇幼保健院行腹腔镜辅助阴式子宫全切术患者40例，美国麻醉医师协会(ASA)分级 I～Ⅱ级，所有患者术前精神状态正常，无明显心、肺、肝、脑、肾、内分泌和高血压疾病史， 无水、电解质、酸碱平衡紊乱病史， 无神经肌肉传导病史， 术前亦未服用已知可影响神经肌肉功能的药物。将患者随机分成2组：A组(丙泊酚 +瑞芬太尼)、B组(七氟醚 +丙泊酚 +瑞芬太尼)，每组各20例，年龄分别为40.2～60.5岁和42.3～62.8岁；体质量分别为50.7～66.4 kg和52.9～63.3 kg；身高分别为155.6～165.7 cm和156.1～163.9 cm。两组患者在年龄、身高和体重等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者子宫大小分别为(72.0±6.3)cm3和(76.0±9.5)cm3，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 两组患者术前30 min均肌注阿托品0.5 mg、鲁米那0.1 g。入手术室后开放静脉通路，连接多功能监测仪，连续监测血压(BP)、心电图(ECG)及脉搏血氧饱和度(SpO2)。麻醉诱导：入室后10 min开始静脉诱导，采用快诱导插管，咪达唑仑0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、麻醉诱导开始病人入睡后，开启肌松监测仪自动定标，确定单刺激引起的肌颤搐反应的对照值，当 T1(单刺激肌颤搐高度)稳定时，经上肢静脉快速注入罗库溴铵0.6 mg/kg。 当T1达到最大阻滞时行气管插管。导管选择内径 7.0 mm气管导管。

麻醉维持：2组患者均给予丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉，术毕停药。B组在开始经阴道手术时，吸入1.3MAC七氟醚，经阴道手术结束时，停止吸入七氟醚，在B组术中七氟醚吸入时间为(83.6±12.4)min。根据患者血流动力学调节药量，维持血压和心率波动不超过基础值20%。全部患者均行麻醉机机械控制呼吸，频率12～20次/min，潮气量8～12 ml/kg，调整呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在正常范围内(35～45 mmHg)。所有麻醉处理均由同一麻醉医师完成，所有手术操作均由同一组手术医师完成。

1.3 肌松监测 采用Organon公司生产的TOF-Watch SX加速度仪监测两组患者术中神经肌肉功能，记录刺激尺神经时拇指内收肌的收缩加速度，监测神经肌肉传递。在右侧前臂近腕部皮肤表面贴置电极，诱导期采用单个刺激(0.1 Hz，0.2 ms)监测肌松起效时间，维持期采用四联串刺激(2.0 Hz，0.2 ms，间隔13 s)监测临床维持时间，T1恢复至25% 时追加罗库溴铵0.15 mg/kg维持肌松。术后常规予肌松药拮抗剂。

1.4 监测指标 记录并比较两组患者总手术时间、罗库溴铵经阴道手术时期的使用量、患者的拔管时间、出手术室时间及术后疼痛、术中知晓、恶心、呕吐、呛咳、躁动等术后并发症及不良反应情况。术中由手术医生对子宫松弛度进行评级：0 级：子宫韧带松弛，宫颈自阴道口能拉出；Ⅰ级：子宫韧带松弛不满意，宫颈拉出困难；Ⅱ级：子宫韧带松弛度差，宫颈无法拉出。手术结束后妇科医生对腹腔镜手术操作空间和手术视野进行主观评定(1.很满意；2.满意；3.基本满意；4.不满意)。

1.5 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件包对数据进行分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中经阴道手术时期罗库溴铵所需维持量及术中子宫松弛度分级 A组与B组总手术时间和经阴道手术时间分别为(148.0±16.2)min、(73.20±20.1)min和(166.3±15.8)min、(83.6±12.4)min，差异无统计学意义(P>0.05)。子宫松弛度方面，两组患者主要集中在0～1级，其中A组有2例为2级，因手术医生提出肌松效果不佳而改变肌松药方案。术后对手术医生采用单盲问卷调查两组患者腹腔镜时期手术条件总满意度为100%。详见表1。

表1 两组患者罗库溴铵的用量及子宫松弛度分级比较

2.2 麻醉苏醒情况 A组拔管时间为(12.6±3.0)min、离室时间为(26.6±5.3)min，B组分别为(10.2±5.1)min、(24.4±9.1)min，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 术后并发症及不良反应 两组无1例出现呼吸困难、恶心呕吐、术中知晓、术后苏醒期躁动等不良反应。

3 讨 论

罗库溴铵是目前起效最快的一种非去极化肌松药[1，2]，手术时无论是重复追加还是持续泵注，均无明显的蓄积作用[3，4]，多次给药后维持时间无明显延长[5]，目前已广泛用于全麻的麻醉诱导[6]和维持。影响罗库溴铵作用时间的长短与下列因素密切相关：① 个体差异；② 麻醉深浅；③吸入麻醉药浓度及吸入时间；④ 肝肾功能；⑤体外循环下低温等因素。

静注罗库溴铵0.6 mg/kg(2ED95)70 s左右可获得临床满意的气管插管条件。本研究中，麻醉诱导时静注罗库溴铵0.6 mg/kg，约1 min后插管，插管条件满意，两组患者无1例出现呛咳等不良反应。同时采用肌松监测技术，在T1恢复至25% 时追加罗库溴铵0.15 mg/kg 维持肌松。结果表明丙泊酚、瑞芬太尼复合罗库溴铵全凭静脉麻醉，能给妇科腹腔镜提供良好的手术条件；而经阴道手术时，A组(全凭静脉麻醉组)术中子宫松弛度分级明显低于B组(P<0.05)，甚至有2例单纯追加罗库溴铵，肌松改变不明显，临时吸入七氟醚后，肌松效果满意。复合罗库溴铵的全凭静脉麻醉在腹腔镜手术时肌松满意，而在经阴道手术时肌松欠佳，原因可能为：①妇科腔镜的手术刺激相对较小，而且妇科腹腔镜手术是在盆腔部位，手术操作部位脏器相对较少，而骨盆的轮廓支撑作用给腹腔镜的操作空间带来一定的便利性。妇科腹腔镜手术采取的是头高脚低位。研究显示，头低脚高位(Trendelenburg位)时，腹腔内进气容量可以较平卧位明显增加[7]。有研究表明[8]，单次使用肌松剂能满足2 h内妇科腹腔镜的手术需要，相比维持肌松剂输注的患者，减少了肌松剂的使用量，神经肌肉接头的功能恢复也更完全；②经阴道手术肌松要求高，罗库溴铵具有起效迅速、维持时间适中和对心血管系统无明显影响的特点， 但其神经肌肉阻滞强度约为维库溴铵的1/6[9]。③静脉麻醉药咪唑安定、芬太尼、依托米酯、异丙酚对罗库溴铵的效应无明显影响[10]，而吸入麻醉药能增强其神经肌肉阻滞效应、延长作用时间[11]。这种增效作用与吸入麻醉药的种类及浓度有关。因此A组(全凭静脉麻醉组)在经阴道手术时，子宫松弛度分级明显低于B组(P<0.05)， 七氟醚能产生足够的肌松作用，能增强罗库溴铵的神经肌肉阻滞效应，延长其作用时间，减少所合用肌松药的剂量[12]。

持续吸入1.0%MAC七氟醚对罗库溴铵的肌松作用具有强化效应， 主要表现为：①起效时间缩短；②完全肌松时间明显延长；③手术中肌松恢复至25%、50%和75%的时间延长。这种强化效应随吸入麻醉药时间延长而增强，这表明七氟醚对罗库溴铵肌松效应的这种强化作用具有时间依赖性。在本研究中，B组患者在经阴道手术开始时吸入1.3MAC较高浓度七氟醚，是因为在吸入早期麻醉药在神经肌肉组织中的浓度比较低，对肌松药的影响较小[13]。为迅速得到良好的肌松，吸入1.3MAC浓度的七氟醚，可以加快提高七氟醚在神经肌肉组织中的浓度，使呼气末肺泡浓度与肌肉浓度之间更易达到平衡，明显增强对罗库溴铵肌松效应的影响，在吸入早期就能得到良好的肌松效果[14，15]。

综上所述，罗库溴铵应用于腹腔镜辅助阴式子宫全切术全凭静脉麻醉，在开始经阴道手术，预见性复合吸入七氟醚，可以取得较好的肌松效果，是快通道麻醉值得推荐的一种麻醉维持方法。

[1] 王东信,吴新民,秦 翔,等.不同静脉和吸入麻醉药对罗库溴铵肌肉松弛作用的影响[J].中华麻醉学杂志,1997,17(2):67-69.

[2] 周 愚,李 茜,余 海,等.丙泊酚靶控输注和异氟醚麻醉对罗库溴铵药效学的影响[J].临床麻醉学杂志,2007,23(5):360.

[3] Lambalk LM,De Wit AP,Wierda JM,et al.Dose-response relationship and time course of action of Org 9426.A new muscle relaxant of intermediate duration evaluated under various anaesthetic tecniques[J].Anaesthesia,1991,46(11):907-911.

[4] Mirakhur RK.Safety aspects of non-depolarizing neuromuscular blocking agents with special reference to rocuronium bromide[J].Eur J Anaesthesiol,1994,9(Suppl):133-140.

[5] 应 俊,吴 敏,朱晓红,等.罗库溴铵不同维持给药方法的药效动力学比较[J].实用临床医学,2005,6(5):56-57.

[6] 郑秀英.罗库溴铵和顺式阿曲库铵用于全麻诱导的起效时间和插管条件探讨[J].山东医药,2013,53(19):67-69.

[7] Mulier JP,Dillemans B,Van Cauwenberge S.Impact of the patient's body position on intraabdominal workspace during laparoscopic surgery[J].Surg Endosc,2010,24(6):1398-1402.

[8] 项明方,胡冬华,廖锦华,等.单次插管剂量与持续输注罗库溴铵在中长时程妇科腹腔镜手术中的应用比较[J].南方医科大学报,2010,30(11):2512-2515.

[9] Lery JH,Davis GK,Duggan J,et al.Determination of the hemodynamics and histamine release of rocuronium when administered in increased doses under N2O/O2-sufentanil anesthesia[J].Anesth Analg,1994,78(2):318-321.

[10]李友光,林材珠,龚捷音,等.异氟醚吸入麻醉与异丙酚静脉麻醉下长时间持续输注罗库溴铵的肌松作用[J].中华麻醉学杂志,2006,26(7):595-597.

[11]冯国辉,李 军,张 宏.不同浓度异氟醚对罗库溴铵肌松作用的影响[J].中华麻醉学杂志,2003,23(10):734-736.

[12]Xue FS,Liao X,Tong XY,et al.Dose-response and time-course of the effect of rocuronium bromide during sevoflurane anaesthesia[J].Anesthesia,1998,53(4):25-30.

[13]沈锦春,徐建国,段满林.异氟醚和地氟醚对罗库溴铵肌松作用的影响[J].临床麻醉学杂志,1999,15(4):199-201.

[14]徐光红,张 健.吸入不同浓度的七氟醚对罗库溴铵肌松效应的影响[J].安徽医科大学学报,2007,42(41):104-105.

[15]李春莲,于泳浩,崔 薇.七氟醚对不同性别患者罗库溴铵肌松作用的影响[J].临床麻醉学杂志,2011,27(2):133-135.

黄获(1974～)，女，研究生，主治医师，研究方向：小儿麻醉。

R 713.4

B

1673-6575(2014)04-0492-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.33

2014-04-04

2014-06-10)