细节管理对减少长期留置血透导管相关感染的效果观察▲

吕海莲 黄 玲 熊礼佳 陆世颖 覃宗蕙

(广西壮族自治区人民医院血液净化中心，南宁市 530021)

·临床研究·

细节管理对减少长期留置血透导管相关感染的效果观察▲

吕海莲 黄 玲*熊礼佳 陆世颖 覃宗蕙

(广西壮族自治区人民医院血液净化中心，南宁市 530021)

目的探讨细节管理对减少长期留置血透导管相关感染的效果。方法选择中心静脉置长期血透导管进行血液透析的患者120例，将其分为观察组和对照组各60例，对照组进行血液透析的常规管理，观察组在常规管理基础上加强细节管理，主要做法为：加强无菌操作培训和无菌操作，以及对患者的健康教育。比较两组血透导管相关感染发生的情况。结果观察组血透导管相关感染者5例，发生率8.3%，对照组血透导管相关感染22例，发生率37%，观察组明显少于对照组(P<0.05)。结论实施细节管理，能有效地降低血透导管相关感染的发生率，延长导管使用寿命，减少非计划拔管率，提高血液透析患者对护理工作的满意度。

血液透析；导管相关感染；细节管理

细节管理的实质就是要提倡科学的精神和认真的态度，致力于每一个管理环节的数据化、精确化，不忽略细节上的问题[1]。随着各种原因引起肾衰患者的增加，血液透析已经成为一种常用的肾脏替代治疗。由于多种原因无法建立自体动静脉内瘘和血管移植内瘘而采用深静脉留置血透导管的病人越来越多。有研究表明，75岁以上新入透析患者，85%应用静脉导管[2]。但导管留置期间的并发症较多，感染是常见的并发症；各种原因导致的感染是血液透析患者的第二位死亡原因[3]。为了减少血液透析患者导管相关感染的发生，减轻患者的经济负担，提高患者的生活质量和生存率，我们自2010年1月至2013年12月对60例血液透析患者进行细节管理，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择新置血液透析导管进行血液透析的患者120例，均为颈内静脉置管者。将120例患者按随机数字表法分为对照组60例和观察组60例。对照组60例，男33例，女27例，年龄38～70岁，平均(50.25±10.18)岁；慢性肾小球肾炎34例，高血压肾病21例，梗阻性肾病3例，痛风性肾病1例，多囊肾1例。观察组60例，男34例，女26例，年龄39～69岁，平均(55.88±11.04)岁；慢性肾小球肾炎35例，高血压肾病20例，梗阻性肾病3例，多囊肾2例。两组患者均使用美国Bard公司生产的带涤纶套双腔中心静脉导管(型号为5703730)、一次性透析血路管和透析器，每两周透析5次；两组患者在性别、年龄、疾病组成等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组在血液透析时给予常规导管管理，包括常规的心理疏导，以及环境、透析操作管理。观察组在常规管理基础上同时做好导管操作护士的培训，抓好上机时操作管理、封管时的细节操作、健康宣教，具体措施如下。

1.2.1 导管操作护士的培训 加强无菌操作的理论学习，严格遵守无菌操作规程。通过学术学习、专科护士培训、科室学习等活动增强护士的责任心，提高预防导管感染的意识。

1.2.2 严格手卫生 通过晨会等多种培训与学习来提高操作护士对手卫生重要性的认识，让手卫生根深蒂固地植入每一位操作护士的脑海，提高手卫生的依从性和自觉性。

1.2.3 戴口罩及手套 上下机时导管操作护士常规戴口罩及洁净手套，患者也必须戴口罩，头侧向导管对侧，任何人不能与患者交谈， 以减少经飞沫传播的感染及导管的感染。

1.2.4 上机前的准备及要求 上机前应认真评估导管出口处有无红、肿、分泌物等，如无异常，换药时用2%洗必泰消毒剂，皮肤消毒范围直径大于10 cm，同时采取顺-逆时针的消毒法，该种方法能够有效地清除汗毛孔周围的细菌，保持导管周围皮肤的无菌环境，减少细菌污染；更换无菌纱布；然后分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内；先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管静脉端肝素帽，用洗必泰消毒剂严格消毒导管接头至少2次，特别是接头螺纹处，并且必须把血痂清除干净，防止细菌繁殖生长；然后立即接上注射器，避免导管开口暴露于空气中，用注射器回抽导管内封管液2～3 mL，检查如无凝血块，即注入预先准备好的5 mL生理盐水或抗凝剂。同法消毒导管动脉端并用另一无菌注射器回抽封管液2～3 mL，检查如无凝血块即接上血路管引血。引血后更换无菌治疗巾并包裹妥善固定好。

1.2.5 体外循环的管理 血流量不足是中心静脉留置导管常见的并发症，置管术后早期多与患者咳嗽、吞咽或头颈部移动等有关，可先停血泵，将流速调低，然后打开泵前侧管夹子输入适量生理盐水，再开泵，缓慢调高血流速，避免反复接卸导管调换动静脉而增加导管接头污染机会。

1.2.6 封管方式 密闭式回血后先分离一侧导管，用生理盐水10 mL以脉冲式正压冲净导管内血液，防止血液滞留形成血栓，然后根据导管管腔容量注入相应的封管液，接着用2%洗必泰由里到外至少消毒2遍导管接头，特别是导管接头螺纹处，然后盖上新的肝素帽；同样方法封好另一侧导管，最后用无菌纱布包裹并固定好。

1.2.7 加强卫生宣教 经常向患者及家属告知导管和预防导管感染的重要性，保持敷料和导管出口的清洁干燥，每天于洗澡后用洗必泰消毒导管出口，导管出口出汗要及时消毒，可有效预防导管感染；每日监测体温，观察置管处有无红、肿、热、痛等现象，如有体温升高及导管局部异常，应立即告知医务人员，勿擅自处理。对照组有一例患者自己用草药“一点红”外敷导管出口及隧道，致血行感染。因此，加强健康教育极其重要。

1.3 血管内导管相关感染(Catheter-related infection，CRI)的诊断[4]①出口感染：是指出口部位2 cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染；②隧道感染：指导管出口部位、沿导管隧道的触痛、红斑和(或)大于2 cm的硬结，伴或不伴有血行感染；③导管相关血行感染：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养并至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。

1.4 病人满意度分级及评价标准 病人满意度分为满意、较满意、不满意3级。满意：护士每一次操作前后严格执行手卫生，导管操作时严格要求患者戴口罩，严格消毒导管出口皮肤及导管口，经常耐心讲解导管自我护理的重要性及要点；较满意：护士操作前后基本都能执行手卫生，基本能要求患者戴口罩，导管操作时能消毒导管出口皮肤及导管口，偶尔讲解导管自我护理的重要性及要点；不满意：护士不能常规执行手卫生，不要求患者必须戴口罩，导管操作时不认真消毒导管出口皮肤及导管口，未讲解导管自我护理的重要性及要点。满意度调查方式采用询问病人或家属对护士工作满意度情况并记录。

1.5 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件包进行数据分析，组间计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血液透析导管使用时间比较 观察组血液透析导管使用时间明显长于对照组，两组比较差异有统计学意义(χ2=6.489，P=0.039)。见表1。

表1 两组患者血液透析导管使用时间比较 (月)

2.2 血液透析导管拔管情况比较 在观察期间，对照组患者需拔管达10例次，而观察组需拔管3例次，比对照组明显减少。

2.3 护理工作满意度比较 观察组满意47例，较满意10例，不满意3例；对照组满意31例，较满意21例，不满意8例。观察组满意度95.0%，对照组满意度86.7%，两组患者对护理工作满意度比较差异具有统计学意义(Z=-3.048，P<0.05)。见表2。

表2 两组血液透析患者对护理工作满意度比较 [n(%)]

2.4 血液透析导管相关感染发生情况 对照组发生导管相关感染22例，其中导管出口感染6例，隧道感染4例，导管相关血行感染12例；观察组发生导管相关感染5例，其中导管出口感染1例，隧道感染1例，导管相关血行感染3例，两组发生导管相关感染比较差异有统计学意义(χ2=13.811，P=0.000 7)。

3 讨 论

感染是血液透析(HD)患者最主要和最常见的并发症之一，死亡率为15%～38%[5]。近年来的研究发现，导管感染与护理管理有重要关系[6]。因此，预防血透导管相关感染是血液净化中心的护理重点。在血液透析导管操作中实施细节管理，突出抓住导管管理的重点，可有效地控制长期留置血透导管相关感染的发生。

通过加强专科知识培训、提高专业人员专科知识水平及预防导管感染的意识和无菌观念，使护士能够认真做好每一个细节管理，落实每一项措施，规范留置导管的护理操作，能有效减少导管感染发生[7]。程乐梅[8]报道接受过导管相关知识与护理培训的护士进行导管护理，血透留置导管并发症发生率从28.8%降至3.3%。此外，0.01 mL的口腔分泌物含有106～108个细菌[9]，故上机前细节管理中强调护患同时戴口罩的规定，切断了经口腔飞沫传播的途径。我们应用密闭式回血法，整个回血过程中置管动脉端端口不开放，回血完后先将一侧血管路与导管分离、封管，同法处理另一侧导管，这样避免或减少单向回血法动脉端端口由于在空气中暴露时间过长所致的感染，缩短了置管动脉端端口在空气中暴露时间，降低了置管感染的危险性；而单向回血法回血所用时间较长，使置管动脉端端口在空气中暴露时间增加，容易被空气中的菌落污染，增加了置管感染的危险性[10]。丁品荣等[11]研究认为，健康教育能够显著提高血液透析患者健康知识水平，提高自护能力，减少并发症的发生。我们通过对患者进行有效的健康教育，提高了患者和家属预防导管感染的意识，一定程度上提高了患者在预防血液透析导管感染方面的自我管理能力。

减少留置血透导管感染的护理重在预防，这给临床医疗护理提出了更高的要求。在长期留置血液透析导管护理中实施细节管理，能有效地减少导管的相关感染，延长留置导管的使用寿命，保证血液透析的顺利进行，减轻患者痛苦及经济负担，提高了患者血液透析治疗的依从性，从而提升了患者的生活质量。

[1] 汪中求.细节决定成败[M].北京:新华出版社,2004:10-13.

[2] 叶朝阳.中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策[J].中国血液净化杂志,2011,9(10):465-467.

[3] 李新梅,候 娟,张小丽,等.深静脉留置导管行血液净化的常见并发症及护理[J].实用医药杂志,2011,6(28):520-521.

[4] 中华医学会重症医学专业委员会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)[J].中华临床营养杂志,2012,20(6):384-38.

[5] 管保章,尹良红,陈湛华,等.长期深静脉置管在血液透析患者中的应用[J].现代预防医学杂志,2008,35(9):1756-1757.

[6] 蔡惠群, 陈恒燕, 曹惠玲,等.持续质量改进减少维持性血液透析导管相关感染的效果观察[J].中国当代医药杂志2013,20(5):123.

[7] 李家燕,黄 玲,韦献锋.血液透析留置导管引发感染的原因分析与护理[J].中国临床新医学杂志,2013,6(5):477-478.

[8] 程乐梅.加强护理培训对降低肿瘤病人PICC导管长期留置相关性感染的意义[J].国际护理学杂志,2007,26(1):65-66.

[9] 廖 超.脑出血伴呼吸道分泌物过多患者的吸痰护理[J].华西医学,2008,23(4):881.

[10]左选琴,段 军,王雪伶,等.ICU中心静脉置管患者感染相关因素分析[J].中华护理杂志,2007,42(12):1127-1128.

[11]丁品荣,刘扬保.综合健康教育对血液透析患者健康知识及生活质量的影响[J].实用临床医药杂志,2013,17(16):150-152.

Observationontheeffectofdetailsmanagementinreducingcatheterrelatedinfectioninlong-termindwellinghemodialysis

LVHailian,HUANGLing,XIONGLijia,LUShiying,QINZonghui

(BloodPurificationCentre,People'sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530021,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo explore the effect of the details management in reducing catheter related infection in long-term indwelling hemodialysis.MethodsOne hundred and twenty hemodialysis patients using long-term indwelling catheters in central vein were randomly divided into observation group and control group with 60 cases in each group. Both groups were performed with routine management of hemodialysis, while the observation group

additional details management which mainly included: strengthen training and the performance of the aseptic operation and health education to patients. Hemodialysis catheter related infections rate of the two groups were compared.ResultsHemodialysis catheter related infections occurred in 5 patients (an incidence rate of 8.3% )in the observation group and in 22 patients(an incidence rate of 37%) in the control group (P<0.05).ConclusionThe implementation of details management can effectively reduce the hemodialysis catheter related infection rate, prolong the service life of catheter, reduce non-planned catheter drawing rate, and improve hemodialysis patients′ satisfaction with nursing work.

Blood dialysis; Catheter related infection; Details management

广西区卫生厅科研项目(合同号：Z2012306)

吕海莲(1971～)，女，学士，主管护师，研究方向：血液透析护理。

R 692

B

1673-6575(2014)04-0431-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.13

2014-03-25

2014-05-20)

*通讯作者