腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与传统开腹手术的疗效比较

吴任鸿 吴光龙

(广东省高州市妇幼保健院普通外科，高州市 525200)

腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与传统开腹手术的疗效比较

吴任鸿 吴光龙

(广东省高州市妇幼保健院普通外科，高州市 525200)

目的对腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与传统开腹手术的疗效进行比较分析。方法选取收治的胃十二指肠溃疡穿孔患者63人，随机将其分为腹腔镜组和开腹组，观察并统计两组患者的手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间、并发症、术后使用镇痛药情况、住院时间及术后随访中的复发情况。结果腹腔镜组的手术时间(80.35±19.62)min，高于对照组(64.12±21.44)min(P<0.05)；而腹腔镜组的出血量为(19.13±2.01)mL，低于开腹组的(40.98±9.22)mL(P<0.05)。腹腔镜组的肠蠕动恢复时间为(2.33±0.65)d，明显低于开腹组的(3.71±1．08)d(P<0.05)；腹腔镜组的住院时间为(5.2±1.5)d，远低于对照组(9.1±1.8)d(P<0.05)。腹腔镜组出现术后并发症发生率为5.41%(2/37)，其中2人均出现了切口感染；对照组为11.54%(3/26)，其中2人出现了切口感染，1人为肠粘连(P>0.05)。术后随访中的复发情况差异无统计学意义(P>0.05)。结论腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术具有痛苦小、微创、恢复快、安全性高等特点，其疗效优于传统的开腹手术。

胃十二指肠溃疡穿孔修补术；腹腔镜手术；开腹手术

胃十二指肠溃疡是常见疾病，表现为位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损[1]。消化性溃疡穿孔是胃十二指肠溃疡常见的并发症之一[2]。该病具有发病速度快、程度严重的特点，可能引发急性弥散性腹膜炎，如果不能实施有效及时的医治，甚至有生命危险。由于微创手术的逐步成熟，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术受到了大众的认可具有创伤面积小、恢复速度快、相关并发症发生率低以及对腹腔影响小等诸多优点。我院于2010年7月至2012年7月在本院分别实施腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术和传统开腹手术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取收治的胃十二指肠溃疡穿孔病人63例，随机分为腹腔镜组和开腹组。腹腔镜组37例，其中男19例，女18例，年龄17～59岁，平均年龄为(37.3±7.8)岁，发病至入院手术平均间隔时间(9.3±3.1)h，其中十二指肠溃疡穿孔23人，胃溃疡穿孔14人，穿孔直径最小者0.5 cm，最大者1.2 cm。开腹组共26例，其中男14例，女12例，年龄18～61岁，平均年龄为(38.5±8.1)岁；发病至入院手术平均间隔时间(10.1±3.2)h，其中十二指肠溃疡穿孔16例，胃溃疡穿孔10例，穿孔直径最小者0.4 cm，最大者1.2 cm。两组患者胃部均无其他器质性疾病，心脏、肝、肾功能健全，对用于医治的药物皆无过敏反应。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 治疗方法 腹腔镜组施行常规的术前准备， 在气管插管全麻下施行手术，于脐部放置10 mm trocar用于放入光学视管观察腹腔。操作穿刺套管位置定位：分别于肋下缘和左侧锁骨中线的交叉点以下3 cm置入10 mm 的trocar，肋下缘和右侧锁骨中线的交叉点以下5 cm置入5 mm的trocar。确定其穿孔的具体位置，在此处取少量组织样本送去检验，以确定该溃疡性质。用1号可吸收线沿胃肠纵轴线方向作间断纵行缝合穿孔1～2针，确认缝合完好后，用大网膜覆盖穿孔处，完成穿孔修补。然后使用浓度0.9%的氯化钠注射液反复冲洗病人的腹腔，等到其吸出的液体变得较为清亮之后结束冲洗，并且把病人腹腔内的残留液完全吸出，置引流管，术毕。开腹组采用气管插管全麻，切口的位置选择在病人的上腹正中或探查切口入腹探查，发现穿孔的具体位置之后在距离其边缘0.5 cm处用4号丝线行全层间断缝合2～3针，游离部分大网膜以覆盖穿孔处后将缝线打结固定，完成修补。用大量生理盐水反复冲洗腹腔，并吸净冲洗液，放置腹腔引流管，术毕。

1.3 术后处理 术后两组患者均予常规补液、禁食、胃肠减压等。与此同时给予其营养支持、抑酸药物及抗生素支持治疗。患者出院后，连续服用抗溃疡药物2～3个月，并定期复查。

1.4 观察指标及随访 观察并统计两组病人的手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间、并发症、术后使用镇痛药情况及住院时间。在两组病人出院之后，对其进行为期1年的随访，观察其复发情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件处理数据，计量资料以均数±标准差(x±2s)表示；计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术时间及术中出血量 所有病人都顺利地完成了手术，腹腔镜组未出现中途转为开腹的情况。腹腔镜组的手术时间(80.35±19.62)min，较开腹组(64.12±21.44)min要长，差异有统计学意义(P<0.05)；腹腔镜组的出血量为(19.13±2.01)mL，远低于开腹组的(40.98±9.22)mL，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者手术时间及术中出血量对比

2.2 肠道功能恢复时间、住院时间 腹腔镜组的肠蠕动恢复时间为(2.33±0.65)d，明显低于开腹组的(3.71±1.08)d，P<0.05。腹腔镜组的住院时间(5.2±1.5)d，远低于后者的(9.1±1.8)d，P<0.05。详见表2。

表2 两组患者肠道功能恢复时间、住院时间对比(d)

2.3 并发症情况 腹腔镜组出现术后并发症的概率为5.42%(2/37)，其中1例切口感染，另1例为肠粘连；而开腹组术后并发症的概率为11.54%(3/26)，其中2例切口感染，1例为肠粘连。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 术后并发症发生情况对比 [n(%)]

2.4 术后随访 在出院后1年的时间内，腹腔镜组有2例出现溃疡穿孔复发，占该组总人数的5.41%；而开腹组也有2例发生溃疡穿孔复发，占该组总人数的7.69%。

3 讨 论

溃疡穿孔是胃溃疡的常见并发症[3]。该病根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性三种。溃疡穿孔约占溃疡病住院医治人数的25%～35%[4]，其中十二指肠溃疡穿孔约占80%，胃溃疡穿孔约占20%。大量资料显示，多数病人的穿孔直径均小于5 mm。过去对消化道溃疡的机理缺乏足够了解，从而造成病人遭受较多痛苦且医治效果不佳。如何医治溃疡穿孔并且降低其死亡率和并发症发生率一直是医学界研究的热点。

目前，对该病症的医治多采用手术治疗。其中主要的手段包括腹腔镜手术以及传统的开腹修补术，前者应用相对更加广泛[5]。腹腔镜手术的优势在于创伤小，对创口周围环境影响小，病人遭受的痛苦较轻，术后极少需要镇痛药；腹腔镜对病人的刺激小，其胃肠功能可较快恢复；对于临床症状不典型者，腹腔镜探查既能明确诊断，又能手术修补，能明显减少创伤，且避免了盲目开腹；手术中能够在腹腔镜的引导下充分吸尽穿孔溢出的胃肠内容物，清除脓苔，并可广泛冲洗腹腔，最大限度地清除潜在的感染灶。对腹内脏器干扰轻，术后发生肠黏连的情况少。由此可见，腹腔镜手术对于溃疡穿孔的诊断和医治都意义重大，而且已经得到了相对广泛的认可[6，7]。

腹腔镜下修补术由于其微创技术能够降低患者的痛苦，在手术各项指标上也明显占优。然而这并非意味着该术式能够完全代替开腹手术[8]。应严格掌握其手术适应证，在以下情况下应避免腹腔镜手术：①后壁穿孔或其直径在1.5 cm以上，且周围出现严重的水肿、难以进行单纯修补术时；②穿孔合并有消化道出血时；③年龄较大且合并有心、脑、肺等其他器官的严重疾病，患者难以耐受气腹；④有上腹部手术史引起的严重粘连时。在上述情况下应考虑行开腹手术。严格的病例选择对于改善手术的成功率至关重要。腹腔镜手术并发症与常规手术相似，常见的有切口感染、盆腔脓肿、穿孔复发等。

腹腔镜手术操作相对简单、对病人造成痛苦小、恢复较快，对于具体的细节，笔者有如下体会：①对于穿孔太大、患有胃癌或者血流动力学不稳定的病人，并不适宜采用腹腔镜手术；②在保证手术顺利的前提下应该尽量将病人的气腹压降低，并且应该先把腹腔中的积液冲洗干净，以便于观察；③应在穿孔的位置取样进行检查，以用来判断是否为胃癌，手术过程中使用电凝钩活检能够有效降低出血量，如果组织活检有溃疡恶变的可能性，应中转开腹进而实施胃大部切除或根治术；④镜下缝合十分关键，应沿胃肠纵向以1号可吸收线全层间断缝合1～3针，然后打结关闭穿孔，再取周围游离大网膜覆盖穿孔并结扎固定[9]。在打结的时候应注意将第一个结做成无张力外科结，如此能够有效地避免松脱或者渗漏的情况发生。此外还应该控制好打结的力度，因为用力过大可能会导致溃疡处水肿，使得该部位变脆弱进而造成组织切割；⑤术后采取常规内科治疗，出院后仍继续服用胃十二指肠溃疡药物，并定期进行胃镜复查。

当然，无论哪种手术方式都要求医生操作精准，且认真负责。只有把握好医治的细节，并且有足够的知识储备，方能够确保高成功率。此外，诊断时使用仪器的精确度也与治疗的成功率息息相关。所以，一方面要加强医师的相关能力，比如每隔一段时间为相关医务人员开设专业知识和能力的培训，并定期对其进行考核。尤其是在医院购入新型的仪器时，一定要找相关人员对医务人员进行专业的培训，使得医务人员在不断掌握新技能的同时能够避免对新仪器的误操作；另一方面也要保证诊断仪器的先进性，只有在仪器精确、配备精良的条件下，才更能进一步增进医生的治疗成功率。

综上所述，腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术具有痛苦小、微创、恢复快、安全性高等特点，值得在临床上推广应用。

[1] 李云龙.胃十二指肠溃疡穿孔48例外科治疗体会[J].中国实用医药,2011,6(18):64-65.

[2] 李 升.腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术的研究进展[J].微创医学,2011,6(5):456-458.

[3] 陈 新,刘阳伯.胃溃疡穿孔修补术对患者术后生存质量的影响观察[J].河北医药,2012,34(17):2620-2621.

[4] Tomtitchong P,Siribumrungwong B,Vilaichone RK,et al.Systematic review and meta-analysis:helicobacter pylori eradication therapy after simple closure of perforated duodenal ulcer[J].Helicobacter,2012,17(2):148-152.

[5] 王玉祥,李应红,许 兴,等.基层医院腹腔镜技术在急腹症中的应用[J].中国微创外科杂志,2012,12(3):286-288.

[6] Wong B,Chao N,Leung M,et al.Complications of peptic ulcer disease in children and adolescents:minimally invasive treatments offer feasible surgical options[J].Journal of Pediatric Surgery,2013,41(12):2073-2075.

[7] 裴志忠.腹腔镜技术在外科手术中的应用进展[J].现代中西医结合杂志,2011,20(34):4453-4454.

[8] 颜 军.腹腔镜技术在基层医院急腹症诊疗中的应用价值[J].吉林医学,2012,33(34):7528-7529.

[9] 颜 璟,罗 涛,岳晓林,等.经脐单一部位腹腔镜手术治疗消化性溃疡穿孔[J].中国微创外科杂志,2013,13(9):841-843.

Comparisonofthetherapeuticeffectsoflaparoscopicrepairofgastroduodenalulcerperforationwithtraditionalopensurgery

WURenhong,WUGuanglong

(DepartmentofGeneralSurgery,MaternalandChildHealthHospitalofGaozhouCity,Gaozhou525200,Guangdong,P.R.China)

ObjectiveTo analyze and compare the therapeutic effects of laparoscopic repair of gastroduodenal ulcer perforation with traditional open surgery.Methods63 patients hospitalized with gastro duodenal ulcer perforation were divided into laparoscopic surgery group or open surgery group. The operating times, intra-operative blood losses, times for intestinal function recovery, complications, postoperative medications of analgesics, lengths of stay, and recurrence incidences in the postoperative follow-up period of the patients of the two groups were observed and statistically analyzed.ResultsThe operating time of the laparoscopic surgery group [(80.35±19.62)min] was significantly longer than that of the other group [(64.12±21.44)min], andP<0.05. The blood loss of the laparoscopic surgery group [(19.13±2.01)mL] was significantly lower than that of the open surgery group [(40.98±9.22)mL], andP<0.05. The time for enterokinesia recovery of the laparoscopic surgery group [(2.33±0.65)d] was significantly shorter than that of the open surgery group [(3.71±1.08)d], andP<0.05. The length of stay of the laparoscopic surgery group [(5.2±1.5)d] was significantly shorter than that of the later [(9.1±1.8)d], andP<0.05. The postoperative complication incidence of the laparoscopic surgery group was 5.41% (2/37), and among these patients, 2 suffered from postoperative infection; while of the other group, the incidence was 11.54% (3/26), and among these patients, 2 suffered from postoperative infection and 1 suffered from adhesion of intestine; the difference was statistically insignificant (P>0.05).ConclusionLaparoscopic repair of gastroduodenal ulcer perforation has advantages of less pain, being minimally invasive, rapid recovery, and being highly safe and so on over traditional open surgery.

Repair of gastroduodenal ulcer perforation; Laparoscopic surgery; Open surgery

吴任鸿(1971～)，男，本科，副主任医师，研究方向：普通外科常见疾病的诊治。

R 656.6

B

1673-6575(2014)04-0438-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.15

2014-04-20

2014-06-09)