腹腔镜与开放式一期Fowler-Stephens手术治疗高位隐睾的疗效比较▲

周维模 李强辉 龙雪峰

(广西医科大学第八附属医院，贵港市 537100)

腹腔镜与开放式一期Fowler-Stephens手术治疗高位隐睾的疗效比较▲

周维模 李强辉 龙雪峰

(广西医科大学第八附属医院，贵港市 537100)

目的探讨腹腔镜与开放式一期Fowler-Stephens手术治疗高位隐睾的临床疗效和安全性。方法收治高位隐睾患儿102例，观察组行腹腔镜一期Fowler-Stephens术52例(腹腔镜组)，对照组50例行开放式一期Fowler-Stephens术(开放手术组)。对两组各项临床指标进行比较。结果腹腔镜组手术成功率为92.3%，高于开放发手术组的84.0%；腔镜组手术时间和术后住院时间以及术中出血量较开放手术组少；复腔镜组远期并发症发生率低于开放手术组，差异均有统计学意义。结论腹腔镜具有更高的手术成功率，并且具有手术时间短、出血量少、损伤小、术后恢复快、并发症少等优势，在采用Fowler-Stephens术式时，可作为治疗高位隐睾的首选方法。

腹腔镜；Fowler-Stephens睾丸固定术；高位隐睾

我院2004年1月至2012年6月收治高位隐睾患儿102例，分别采用腹腔镜一期Fowler-Stephens术和开放式一期Fowler-Stephens术进行治疗，现比较两种治疗方法的疗效和安全性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组102例患者，其中行腹腔镜手术52例，开放手术50例，分别作为观察组和对照组。所有病例术前均行B超检查确诊。观察组年龄2～11岁(平均6.2岁)，其中左侧22例，右侧23例，双侧7例；对照组年龄2～12岁(平均6.6岁)，其中左侧21例，右侧22例，双侧7例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 麻醉方法 腹腔镜手术组采取气管插管全麻，开放式手术组10岁者以下采取静脉全麻，10岁以上采取硬膜外麻醉。

1.2.2 开放式手术方法 患儿平卧位，取腹股沟斜切口或顺腹横纹横切口，依次切开皮肤、皮下、筋膜层、腹外斜肌腱膜。在腱膜下稍作分离，达腹股沟管，找出未闭的鞘突管，切开鞘膜前壁，扩大内环口，达腹腔，探查睾丸位置、睾丸发育、精索长度等情况，将睾丸提起，游离精索，靠近端切断精索，结扎精索残端。分离睾丸固有韧带周围组织，注意保护固有韧带血管，保留睾丸固有韧带。在切口内经皮下环向阴囊钝性分离出一隧道。切开阴囊中部皮肤，在皮肤与肉膜之间分离出一间隙。用止血钳戳开阴囊肉膜层，将止血钳经隧道探至腹股沟切口处，将睾丸经隧道拉出阴囊切口外，并固定于阴囊皮肤与肉膜之间的间隙内。修补内环口，缝合切口各层。

1.2.3 腹腔镜手术方法 患儿取仰卧位，取脐下缘弧形切口，采用Hassan法切开腹壁各层达腹腔，置入5 mm trocar，建立人工气腹(气压6～10 mmHg，流量1.2～2.0 L/min)。置入30度腹腔镜。镜下探查双侧内环口，了解是否合并鞘突管未闭(或疝)，了解睾丸位置、发育情况、输精管的走向等情况。在脐水平腹直肌两外侧缘置入2个5 mm trocar。左侧trocar插入无损伤抓钳，右侧trocar插入剪刀。调整患儿体位至头低脚高15°～20°，患侧高10°～15°。在精索内侧无血管区剪开后腹膜，用剪尖扩大后腹膜切口，用无损伤抓钳或分离钳钳夹腹膜切口两侧缘，稍用力向两侧分离，后腹膜切口即可远达内环口、近至肾下极。用无损伤抓钳抓住精索，稍作游离，即可将精索分离出来。后腹膜切口内稍作分离，找出输精管，提起，向盆底游离。在睾丸固有韧带两侧剪开腹膜(鞘膜)，在睾丸固有韧带后侧稍作分离，分离出睾丸固有韧带，保留睾丸固有韧带。在游离的精索上间隔1 cm处两次结扎精索，并在两结扎线之间剪断精索，完成精索的离断、输精管的游离及睾丸固有韧带的分离。用金属吸引管从腹腔经内环口、腹股沟管，分离一隧道达阴囊内，切开阴囊皮肤，在皮肤与肉膜之间分离出一间隙。金属吸引管戳开肉膜，将止血钳套入吸引管内，在吸引管引导下将止血钳经隧道送至腹腔内，钳夹住精索残端，将睾丸经隧道拖出阴囊切口外，并固定于皮肤与肉膜之间的间隙内。若疝环口宽大，缝合关闭之。

1.3 观察内容 观察比较两组患者的手术成功率、并发症、手术时间、术中出血量、住院时间等。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效比较 腹腔镜组52例，开放发手术组50例，均一期完成手术。术后随访，腹腔镜组出现睾丸萎缩1例，睾丸回缩3例，手术成功率为92.3.4%(48/52)；开放发手术组出现睾丸萎缩3例，睾丸回缩5例，手术成功率为84.0%(42/50)，腹腔镜组手术成功率优于开放发手术组(P<0.05)。

2.2 观察指标比较 手术时间、术中出血量、术后住院时间等指标，两组比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。腹腔镜组单侧时间34.5～51.5 min，双侧为45～70 min，不需增加切口；术中出血量2～5 mL，术后3～6 d出院。开放式手术组单侧手术时间40.5～62.5 min，双侧为81～91 min，需要两侧切口；术中出血量5～10 mL，术后4～7 d出院。

表1 两组患儿临床观察指标比较 (x±s)

2.3 手术并发症比较 两组病例均接受随访，其中最短随访时间为5个月，最长时间为5.5年，腹腔镜组有1例失访，开放手术组有2例失访。近期并发症方面，腹腔镜组出现术后发热3例，无伤口感染病例，开放手术组出现术后发热5例，伤口感染3例，差异有统计学意义(P<0.05)；远期并发症方面，腹腔镜组出现睾丸萎缩1例、睾丸回缩3例，开放手术组出现睾丸萎缩3例、睾丸回缩5例，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

隐睾也称睾丸未降或睾丸下降不全，指睾丸未能按照正常发育过程从腰部腹膜后下降至阴囊内，1岁时隐睾的发病率0.8%～1.8%，在足月新生儿中为3%，早产儿中21%的睾丸下降不全[1]。研究表明，近年来隐睾的发病率呈不断上升的趋势[2]。目前研究证实，隐睾可导致生育力下降或不育。隐睾发生睾丸扭转的几率较阴囊内睾丸高。隐睾最大的隐患是恶变，隐睾组织学异常是恶变率高的基础。因此，早期诊断和治疗隐睾在预防不育和防止隐睾恶变中有非常重要的意义。

根据隐睾的位置，临床上可分为低位隐睾和高位隐睾。位于腹股沟管外环口上方，不能降入阴囊内者为低位阴睾；睾丸位于肾下极至腹股沟管内环口上方者为高位隐睾；高位隐睾约占所有隐睾的15%。由于其复杂的解剖因素，从而在诊断和手术治疗方面有一定的困难。

Fowler-Stephens睾丸固定术是治疗腹腔内高位隐睾的睾丸和腹股沟内环之间距离大于3 cm的首选方法[3]。此术在保留侧支循环的情况下高位离断精索，大大缩短了隐睾下降的距离，从而使隐睾能够顺利下降到阴囊。但是，目前对于高位隐睾采用腹腔镜或开放式Fowler-Stephens手术治疗存在分歧。 腹腔镜具有2～3倍的放大作用，而且可近距离跟踪手术视野，便于术中分离、切开、缝合、打结等精细操作，达到缩短手术时间与增加手术安全性的目的，且创伤小，是治疗高位隐睾的一种安全、有效的方法，其治疗效果已经得到国内外泌尿专家的广泛认可[4，5]。然而，一些学者仍然更支持开放性手术[6，7]。

目前，Fowler-Stephens手术是一种至今仍被认为可能导致较大比例睾丸萎缩的术式。一般认为，一期Fowler-Stephens睾丸固定术的成功率在67%～100%，大多数的文献报告不到85%[8，9]。不管是采用开放或腹腔镜，在选择该术式时，仍应慎重，手术时应严格把握适应证和禁忌证。遵照Fowler和Stephens的理论，睾丸的血液供应除了精索血管外还有部分来源于输精管血管、提睾肌纤维、腹壁下动脉的侧支循环及睾丸引带。Fowler-Stephens一期睾丸固定术治疗腹腔内隐睾，若术中无法准确判断睾丸血运情况，建议先单纯阻断精索血管，观察睾丸颜色变化后再谨慎抉择。此外，手术时应严格把握适应证，对睾丸未萎缩，外观无其他异常，输精管长度足够到达阴囊，引带血运良好，阻断精索血管后睾丸颜色变化不明显者可实施手术。笔者认为，以下情况禁忌手术：①无保留价值的睾丸，如睾丸太小，外观已经发生瘤样变、空泡样变；②输精管纤细或过短、引带菲薄；③阻断精索血管后睾丸颜色明显变紫，用针刺无新鲜血液流出；④术中操作损伤了睾丸侧枝血供，特别是输精管和精索血管间组织。

不管腹腔镜式还是开放式Fowler-Stephens术，保证睾丸血运是该术式关键。腹腔镜出现睾丸萎缩远期症比开放组低。我们认为，腹腔镜式损伤更小，更能保障睾丸血运：①腹腔镜操作可以更多地保留睾丸固有韧带组织；②腹腔镜下游离输精管时，可以更多地保留输精管的伴行血管，并可保留输精管周围的筋膜组织以包裹输精管，对输精管伴行血管及侧支循环的损伤更小；③腹腔镜式可以避免使用电刀(电凝钩)或超声刀，减少了电刀或超声刀的电传导、热传导等物理效应引起的临近组织变性、血管痉挛或血栓形成等，减少了影响睾丸血供的不利因素。

临床研究表明，腹腔镜手术治疗高位隐睾能将诊断和治疗结合起来， 可快速诊断睾丸缺如，无论是安全性还是疗效都优于传统的开放手术[10]。但是，关于两种术式的一期手术成功率的报道相对较少。有报道55例高位隐睾采用开放式一期Fowler-Stephens睾丸固定术的成功率为67%[11]。Horasanli等[12]对24侧高位隐睾行开放式一期Fowler-Stephens睾丸固定术，随访12个月，成功率为87.5%。国内肖新辉[13]、张文等[14]分别报道13例20侧、7例10侧高位隐睾行腹腔镜下一期Fowler-Stephens睾丸固定术，所有睾丸均一期下降，一期手术成功率均达100%。

本研究结果表明，腹腔镜组比开放式手术组具有更高的手术成功率(92.3% vs 84.0%)。另外，腹腔镜组在手术时间、术中出血、术后住院等方面均优于开放组；而且腹腔镜组不破坏腹股沟管、创伤小、恢复快，在处理双侧隐睾时可一次完成手术而不需增加切口。手术者更愿意关心术后睾丸萎缩、回缩的问题，尤其是睾丸萎缩，一旦出现，将难以补救，所以并发症少的手术方式更应该得到关注。从两组病例对照可得出结论，腹腔镜组出现睾丸萎缩的远期并发症更少。

在临床实践中，我们将两种手术方式进行对比，总结了腹腔镜一期Fowler-Stephens手术具有以下优越性：①寻找腹腔内睾丸较为容易，标的性强，既可明确诊断，又能达到治疗目的；②可同时处理双侧隐睾；③不破坏腹股沟管，创伤小，术后患儿痛苦轻，恢复快，住院时间短；④手术时间短，出血少，尤其是双侧隐睾患儿；⑤合并对侧疝，可一并处理；⑥腹腔镜手术操作简单，术者容易掌握，手术安全可靠。

目前，Fowler-Stephens手术仍是一种备受争议的术式。不管是采用开放或腹腔镜术，在选择该术式时，仍应慎重，手术时应严格把握适应证和禁忌证。当患者确有实施该术适应证时，我们认为腹腔镜Fowler-Stephens术应作为首选方法。

[1] El-Anany F,Gad El-Moula M,Abdel Moneim A,et al.Laparoscopy for impalpable testis:classication-based management[J].Surg Endosc,2007,(21):449-454.

[2] Khatwa UA,Menon PS.Management of undescended testis[J]. Indian J Pediatr,2000,67(6):449-454.

[3] Esposito C,Vallone G,Settimi A,et al.Laparoscopic orchiopexy without division of the spermatic vessels:can it be considered the procedure of choice in cases of intra-abdominal testis? [J].Surg Endosc,2000,14(7):658-660.

[4] Maddern GJ,Sutherland PD.Laparoscopic exploration for a presumed intra-abdominal testicle[J].Endosc Surg and Allied Technol,1994,2(6):293.

[5] 王淑芹,李 龙,黄柳明,等.腹腔镜诊断和治疗高位隐睾的探讨[J].中国微创外科杂志,2003,3(1):17-18.

[6] Merguerian PA,Mevorach RA,Shortliffe LD,et al.Laparoscopy for the evaluation and management of the nonpalpable testicle[J].Urology,1998,51(5):3-6.

[7] Banieghbal B,Davies M.Laparoscopic evaluation of testicular mobility as a guide to management of intra-abdominal testes[J].World J Urol,2003,20(6):343-345.

[8] Esposito C,Caldamone AA,Settimi A,et al.Management of boys with nonpalpable undescended testis[J].Nat Clin Pract Urol,2008,(5):252-260.

[9] Chang M,Franco I.Laparoscopic fowler-stephens orchiopexy:the Westchester medical center experience[J].J Endourol,2008,22(6):1315-1319.

[10]李强辉.小儿高位隐睾的治疗进展[J].临床小儿外科杂志,2007,6(5):46-48.

[11]Lindgren BW,Franco I,Blick S,et al.Laparoscopic fowler-stephens orchiopexy for the high abdominal testis[J].J Urol,1999,162(3):990-993.

[12]Horasanli K,Miroglu C,Tanriverdi O,et al.Single stage Fowler-Stephens orchidopexy:a preferred alternative in the treatment of nonpalpable testes[J].Pediatr Surg Int,2006,22(9):759-761.

[13]肖新辉,曾 莉,王玉芸,等.腹腔镜下一期Fowler-Stephens手术治疗儿童腹腔型隐睾[J].华西医学,2010,25(1):141-143.

[14]张 文,魏明发,周学锋,等.腹腔镜一期Fowler-Stephens手术治疗高位隐睾[J].中国微创外科杂志,2008,8(2):164-165.

ComparisonoftherapeuticeffectofsinglestagelaparoscopicFowler-Stephensorchiopexyandopensurgeryforhighcryptorchidism

ZHOUWeimo,LIQianghui,LONGXuefeng

(TheEighthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Guigang537100,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo discuss the clinical efficacy and safety of single stage laparoscopic Fowler-Stephens orchiopexy and open surgery for high cryptorchidism.MethodsOne hundred and two cases of cryptorchidism were enrolled, among them, 52 cases were treated with single stage laparoscopic Fowler-Stephens orchiopexy ( laparoscopy group), and 36 cases with open surgery (open group). The differences in the clinical efficacy and postoperative complications were compared between the two groups.ResultsProcedural success rate was higher (92.3% vs 84.0%); and operation time and operative bleeding and long-termpostoperative complication were less in laparoscopy group than in the control group.ConclusionFor single stage Fowler-Stephens orchiopexy, laparoscopic operation has advantages over open operation of higher successful rate of operations, less operative bleeding, less trauma, faster rehabilitation, and less complication, suggesting it as an optional choice for the treatment of high cryptorchidism.

Laparoscopy; Fowler-Stephens orchiopexy; High cryptorchidism

广西贵港市科学研究项目(编号：贵科攻1105015)

周维模(1971～)，男，研究生，副主任医师，研究方向：小儿外科。

R 726.9

B

1673-6575(2014)04-0451-04

10.11864/j.issn.1673.2014.04.19

2014-03-28

2014-05-26)

*通讯作者