骨粉在开放式改良乳突根治术术腔处理中的应用

王 珍，王艺贝，陈晓巍

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院耳鼻喉科，北京 100730

·论 著·

骨粉在开放式改良乳突根治术术腔处理中的应用

王 珍，王艺贝，陈晓巍

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院耳鼻喉科，北京 100730

目的 探讨骨粉填塞用于开放式改良乳突根治术的可行性和临床疗效。 方法 回顾性分析北京协和医院2013年10月至2014年2月收治的12例因慢性化脓性中耳炎行开放式改良乳突根治术并采用骨粉行乳突腔填塞患者的临床资料。观察术后鼓膜和乳突腔形态，并对术腔完全上皮化时间和术后听力改善情况进行统计学分析。 结果 12例患者均干耳；手术后鼓膜形态接近正常，乳突腔体积明显缩小；完全上皮化时间平均29.9 d。8例行人工听骨听力重建患者平均听力提高(11.7±1.8)dB，听力重建效果好。 结论 开放式改良乳突根治术术腔采用骨粉填塞法简便易行，术腔表面光滑，愈合时间缩短，鼓膜形态良好，听力重建效果佳。

乳突根治术；乳突腔填塞；骨粉；耳外科手术

MedJPUMCH,2014,5(3):323-326

改良乳突根治术是目前临床上治疗慢性胆脂型中耳炎的基本手术方法，手术的目的是清除病变以达到干耳，并保留或重建生理功能。根据术中是否保留外耳道后壁，改良乳突根治术可以分为完壁式和开放式两种。完壁式乳突根治术后耳道可以保留正常的生理功能，但具有较高的胆脂瘤复发率和残留率；开放式乳突根治术具有较低的复发率与残留率，但患者术后需定期清理外耳道，部分患者可能间断流脓，过大的乳突腔可致患者佩戴助听器困难等[1]。具体采用哪种手术方式，取决于患者的病变范围、颞骨发育情况及外科医生的经验。为解决开放式乳突根治术后产生的一系列问题，本研究采用骨粉填塞法重建中耳乳突解剖结构，观察其临床疗效。

对象和方法

对象

2013年10月至2014年2月，于本院行开放式改良乳突根治术，并行骨粉填塞的慢性化脓性中耳炎患者12例(12耳)，其中男9例，女3例；年龄24～68岁，平均40.4岁。12例患者颞骨CT均显示为硬化型乳突。

手术方式

耳后切口，切开皮肤及皮下组织，保留乳突骨膜。于颞线水平作第一切口，向后切开；于耳后沟作第二切口，第一切口与第二切口于前方相连。钝性分离，暴露乳突骨皮质。取颞肌筋膜铺平待用。

以切割钻留取乳突骨皮质表面骨粉，注意骨粉内无上皮组织残留。如开放过程中暴露胆脂瘤或可疑气房，则停止留取骨粉。

行开放式改良乳突根治。乳突轮廓化，彻底清除鼓室及乳突内胆脂瘤组织，开放气房，磨低面神经嵴。术中注意开放上鼓室外侧壁，确保前上鼓室无病变残留。

行鼓室成形。视情况修补鼓膜，以完全型人工听骨(total ossicular replacement prothesis, TORP)或部分型人工听骨(partial ossicular replacement prothesis, PORP)重建听骨链。

以骨粉重建上鼓室外侧壁。铺平骨粉以棉片轻压吸去水分并压紧，涂以少量透明质酸钠凝胶，以小块颞肌筋膜修补鼓膜；以余下骨粉填塞乳突腔，修补乙状窦前壁和乳突天盖的骨质缺损，填塞窦脑膜角、乳突尖，部分患者上半规管周围及面后气房区域骨质缺损，予以填塞，使乳突腔缩小，并呈光滑的接近于正常外耳道的形态，骨粉处理同上；以余下颞肌筋膜铺于乳突腔内，尽量覆盖骨粉；行耳甲腔成形，并将外耳道皮瓣铺于面神经嵴上(图1，2)。

图 1 完成乳突根治术后，行人工听骨听力重建，以骨粉重建上鼓室外侧壁并填塞乳突腔白箭头：钛制人工听骨；黑箭头：乳突腔表面以骨粉填塞

图 2 以颞肌筋膜修复鼓膜并覆盖乳突腔白箭头：修复的鼓膜；黑箭头：骨粉表面以颞肌筋膜覆盖

筋膜表面以止血纱布覆盖，乳突腔内填塞胶原蛋白海绵块及碘仿纱条。伤口分层缝合，加压包扎。

术后10 d抽取碘仿纱条，换药至乳突腔完全上皮化。

结 果

术后随访1至5个月，12例患者均干耳。术后乳突腔均呈较正常耳道略显宽大的光滑完全上皮化术腔，术腔无异常凹陷，鼓膜完整，形态平整。无1例发生筋膜脱落、坏死、移位，无骨粉散落。1例有肉芽形成，经换药好转。手术后术腔完全上皮化时间为28～39 d，平均29.9 d。

12例患者中8例行人工听骨听力重建；3例患者因鼓室内有大量肉芽组织或瘢痕粘连，不具备听力重建条件未行听力重建；1例患者术前听力检测示重度感音神经性聋，未行听力重建。8例行人工听骨听力重建患者根据听骨链破坏情况，3例采用部分型人工听骨，5例采用完全型人工听骨。8例行人工听骨听力重建患者术后平均气骨导差提高(11.7±1.8)dB。

讨 论

开放式乳突根治术患者，由于术后乳突结构的改变，往往产生需要定期清理乳突腔、不易干耳、不易佩戴助听器等问题。乳突腔填塞的目的是缩小乳突腔体积，恢复正常生理功能。有文献报道，缩小乳突腔还可能有助于恢复咽鼓管功能[2]。

开放式乳突根治术，往往会形成一个比正常外耳道宽大得多的腔。在开放式乳突根治术中，对累及上鼓室的病变行上鼓室切除是手术的一个关键点，故鼓室天盖下方可能形成不规则口袋形结构，并会使鼓膜失去附着点。除在水平半规管上方气房后，还可能在水平半规管上方、面神经外侧膝和乳突天盖之间形成一个比较深的不规则缝隙。充分清除乳突尖气房，将会在面神经段后方形成口袋形结构。同时，在手术完成后，窦脑膜角、乙状窦前、面后气房和后半规管周围都可能出现不规则的凹陷。上述诸原因，均会使乳突腔产生不规则形态，影响术后乳突腔通风和引流，导致术后不干耳。开放式乳突根治术术腔填塞的主要目的是使术后乳突腔尽量成为一个外口较大的、光滑的近于桶形的结构[3]，该结构接近正常耳道的自然结构，有利于耳道通风，使外耳道易于清理，方便佩戴助听器。乳突根治术后听力重建，需要鼓室维持一定的空间，并保持鼓膜的正常形态。开放上鼓室后，需要对上鼓室外侧壁进行重建才能达到较好的听力重建效果[4]。

在充分清除病变的基础上，进行开放式乳突根治后乳突填塞的相关临床研究已有超过100年的历史[5]。目前临床上使用的填塞方法多种多样，填塞物主要有两方面作用，一方面可以缩小乳突腔体积，改善乳突腔形态；另一方面，软组织瓣可以加速乳突腔上皮化[6]。

根据填塞物来源，可分为自体组织，如骨膜瓣、筋膜、骨粉等[6- 7]；以及羟基磷酸钙等异体材料[8]。自体材料包括带蒂组织和游离组织，带蒂组织有蒂在上方的颞肌肌瓣、带蒂颞肌筋膜和蒂在下方或前方的耳后骨膜瓣和耳后肌瓣等[9- 10]；游离组织包括骨片、骨粉、软骨、脂肪、筋膜等[11- 14]。理想的填塞材料应该有良好的组织相容性、不移位、能够长期维持一定的体积、不易发生感染，再次手术时容易移去[5]。据文献报道，带蒂骨膜瓣尖端在术后可能发生挛缩，从而导致上鼓室内陷、囊袋形成[15]；且乳突根治术中可能获得的软骨量较小，难以满足乳突填塞需要。另外，无论是带蒂的肌肉组织还是不带蒂的肌肉组织，填塞后都可能会发生组织坏死、萎缩，最终导致乳突腔再次扩大[16]；脂肪组织则存在较大的液化坏死风险。

近年来，骨粉作为乳突缩腔的良好材料被广泛应用，并与肌骨膜瓣、各种骨膜瓣及游离筋膜结合应用，均取得了良好的效果[13,17- 19]。骨粉作为乳突腔填塞材料，能够长期维持一定的体积、不萎缩、不易坏死，在填塞组织内可以观察到成骨反应，有新骨形成[16]。术后CT显示经过一段时间的骨化，骨粉填塞区域骨密度明显提高，组织塑形良好，体积无明显缩小[4,14]。且骨粉骨化后质地稍硬，可以对周围结构起到一定的保护作用。

骨粉在所有填塞材料中具有最好的塑形性，可以很容易地填塞乳突腔内各种残留间隙，使乳突腔光滑，无悬浮骨。无论是窦脑膜角、乳突尖、前上鼓室、上半规管周围或面后气房均可以完好填塞，无残留。同时，骨粉还适合修补乳突腔内的组织缺损，可以用于修补乙状窦前、乳突和鼓室天盖、面神经垂直段骨质缺损和半规管瘘。

为了防止骨粉散落并帮助塑形，一般在骨粉表面盖以筋膜或骨膜。游离颞肌筋膜具有良好的塑形性，是应用范围最广的耳科手术组织修复材料。颞肌筋膜可以根据需要进行修剪。笔者在术中一般至少剪成两个部分，一部分用以修补鼓膜，并覆盖上鼓室外侧壁；另一部分覆盖乳突腔。尽量确保骨粉不外露，如果颞肌筋膜不够，部分骨粉也可采用止血纱布覆盖，外侧以胶原蛋白海绵填塞。由于胶原蛋白海绵吸收较慢，一般在胶原蛋白海绵完全吸收之前，周围组织已经开始上皮化。

本研究在现有骨粉结合游离颞肌筋膜填塞方法[14]的基础上进行了改进，主要体现在以下几方面：

在缩小乳突腔的基础上更注重结构重建。强调在术中充分开放上鼓室外侧壁，充分清理前上鼓室及内听道底可能残留的病变组织。然后用骨粉重塑上鼓室外侧壁的形态。如果鼓膜松弛部有穿孔，鼓膜内陷严重，可将部分骨粉置于鼓室通道的底，如果术中面神经嵴磨得过低，也可以用骨粉垫高。然后采用颞肌筋膜修补残余鼓膜。这种做法有利于保持鼓膜正常形态，维持一定的鼓室空间，有利于听力重建。

采用骨粉有效地缩小乳突腔体积，使其形成接近正常生理结构的桶形结构。术后乳突腔有较好的自洁能力，无需定期清理外耳道。

采用透明质酸凝胶帮助骨粉塑形。骨粉填塞后，部分骨粉可能散落，影响填塞效果，甚至可能滑落到鼓室内影响听力[19]。本研究在采用骨粉塑形时辅以透明质酸钠凝胶。透明质酸钠具有高黏弹性及修形性，可以与骨形成复合物[20]，且透明质酸钠在3至4周可发生固化。透明质酸钠凝胶的这种性质可以有效地帮助骨粉塑形，避免骨粉散落。

采用胶原蛋白海绵填塞术腔。胶原蛋白海绵是一种可吸收的生物材料，可以帮助组织修复、止血，且具有强黏附力和透气性，也具有一定的抗菌性能[21]。本研究采用胶原蛋白海绵覆盖术腔，并在胶原蛋白海绵外侧填塞碘仿纱条，以利用胶原蛋白海绵的强黏附力对乳突腔进行塑形，并可确保游离颞肌筋膜不移位；即便有部分骨粉没有完全被颞肌筋膜覆盖，也可以通过胶原蛋白海绵的黏附作用帮助骨粉塑形。术后10 d取出碘仿纱条后，由于胶原蛋白海绵具有良好的透气性和一定的抗菌性能，不必立即取出所有胶原蛋白海绵，而可配合抗生素滴耳剂待胶原蛋白海绵自行融化和吸收。

综上，与传统方法比较，本研究所用骨粉填塞方法更有利于通过塑形保持鼓膜正常形态，维持鼓室空间，从而更容易重建听力。颞肌筋膜无明显回缩，不易坏死萎缩；辅以透明质酸钠凝胶和胶原蛋白海绵，有效地帮助填充材料进行塑形，并避免骨粉散落和继发感染；新形成的乳突腔明显缩小，表面光滑，鼓膜形态良好，愈合时间缩短，听力重建效果佳。

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Bone Pate for Mastoid Obliteration after Canal Wall Down Mastoidectomy

WANG Zhen, WANG Yi-bei, CHEN Xiao-wei

Department of Otolaryngology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences &Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

CHEN Xiao-wei Tel: 010-69156311, E-mail:chenxw_pumch@163.com

Objective To investigate the clinical outcome of bone pate for mastoid obliteration after canal wall down mastoidectomy. Methods The clinical data of 12 patients who had undergone canal wall down mastoidectomy followed by bone pate obliteration in Peking Union Medical College Hospital from October 2013 to February 2014 were retrospectively analyzed. The post-operative morphologies of tympanic membranes and mastoid cavities were observed, and the complete reepithelialization time and improvement of hearing were analyzed. Results The mastoid cavities were completely reepithelialized in all 12 patients. The morphologies of tympanic membranes were nearly normal. The volumes of mastoid cavities were significantly reduced. The mean time of complete reepithelialization was 29.9 days. The air-bone gap value increased by (11.7±1.8) dB after the operation in 8 patients who had undergone hearing reconstruction.Conclusions Mastoid obliteration with bone pate after canal wall down mastoidectomy is a simple and convenient procedure that can easily make the mastoid cavity be well-shaped and reepithelialized, shorten the healing time, and achieve good hearing outcome.

mastoidectomy; mastoid obliteration; bone pate; otologic surgical procedures

陈晓巍 电话：010-69156311，E-mail：chenxw_pumch@163.com

R764.9

A

1674-9081(2014)03-0323-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.03.015

2014- 03- 04)