从转化医学角度看内分泌代谢疾病临床诊断思路

陈 适，潘 慧，朱慧娟，邢小平，夏维波，孙 琦

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1内分泌科 卫生部内分泌重点实验室 2教育处，北京 100730

·教学与科研·

从转化医学角度看内分泌代谢疾病临床诊断思路

陈 适1，潘 慧2，朱慧娟1，邢小平1，夏维波1，孙 琦1

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1内分泌科 卫生部内分泌重点实验室2教育处，北京 100730

转化医学；内分泌代谢疾病；诊断

诊断，在医学意义上指对疾病及其病理原因所作的判断。这种判断一般由专业人员根据患者的临床表现、体格检查、实验室检查结果等资料得出，思路就是人们思考某一问题时思维活动进展的线路或轨迹。诊断思路是在评价临床资料的基础上进行诊断的思维过程[1]。内分泌代谢疾病主要分内分泌病和代谢疾病两大类，因内分泌代谢疾病影响因素多、病因复杂，所以建立正确的临床诊断思路十分重要。从内分泌代谢疾病的特点看，以转化医学角度考虑疾病的诊断更为合适，且更能令初学者对疾病记忆深刻。

内分泌代谢疾病的基本特点

内分泌代谢疾病主要有内分泌病和代谢疾病两大类，其中内分泌病研究激素，所以内分泌病常以激素分泌增和减命名，如甲状腺功能亢进症和甲状旁腺功能减退症；而代谢疾病则研究激素作用的底物，所以代谢疾病常以底物多和少命名，如高钙血症、低钾血症和低血糖症等。因为激素作用对象是底物，所以内分泌病和代谢疾病间常互相联系，互相渗透。如内分泌病甲状旁腺功能亢进症的主要临床表现为代谢疾病高钙血症，内分泌病抗利尿激素不适当分泌综合征主要表现为代谢疾病低钠血症，内分泌病胰岛素瘤主要表现为代谢疾病低血糖症。

内分泌代谢疾病研究的对象均为激素或物质的多和少，而影响其增多或减少的因素复杂，所以内分泌代谢疾病的病因复杂。如内分泌病甲状腺功能亢进症可以有Graves病、慢性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎、毒性结节性甲状腺肿、毒性甲状腺腺瘤、垂体促甲状腺激素瘤、甲状腺激素受体抵抗综合征、妊娠一过性甲亢等多种原因；而代谢疾病低血糖症有胰岛素瘤、胰岛β细胞增生、外源性使用胰岛素、使用胰岛素促分泌剂、胰岛素自身免疫综合征、反应性低血糖、继发性肾上腺皮质功能减退症、希恩综合征、遗传性果糖不耐受、半乳糖血症、脂肪酸代谢障碍、糖原累积病、新生儿低血糖等诸多原因。此外，因为激素受体遍布全身，底物的作用往往不局限于单一组织，所以内分泌代谢疾病常累及多个器官和系统。如甲状腺功能亢进症患者常有心悸、出汗、大便次数增多、体重下降、肌肉无力、月经紊乱等表现，涉及心血管系统、皮肤系统、消化系统、神经肌肉系统、生殖系统等多个系统和器官。内分泌代谢疾病的病因复杂且种类繁多、累及范围较大，所以若不建立规律的临床思路则很难正确诊断。

内分泌代谢疾病的临床思维方法

临床思维主要有印象对比法、综合分析法和逐步排除法。

印象对比法是指患者的临床表现和辅助检查能反映疾病的整体印象，若这种印象与医生记忆中的疾病印象一致，首先考虑该病。这种诊断方法比较便捷，适用于某些常见病的诊断，但由于思考范围较狭窄，思考方式较主观，所以漏诊可能较大[2]。

综合分析法需要对所获得的资料进行全面地细致分析评价，从中选择能概括病情的主要阳性表现，列出需要鉴别的一些疾病。通过逐项比较阳性表现在这些疾病中的发生频率及对诊断的价值，联系其他临床资料的意义，最后得出可能性最大的少数诊断。该诊断方法较常用，与印象对比法相比，因考虑到多方面因素，漏诊率较低；但主要阳性表现由医生选择，选择失当仍会导致误诊，因此对医生自身能力的要求相对较高。

逐步排除法，即先根据患者的症状特点，根据症状学知识，考虑一些可能的疾病；接着参考临床表现和体格检查，根据可能性排除一些疾病；再通过实验室检查、影像检查和其他辅助检查，逐步地继续排除可能性较小的疾病；最后保留下来的疾病，就是最接近诊断的疾病。这一诊断方式虽比较繁复，但因其较为全面，所以很少漏诊。

对于内分泌代谢疾病这类病因复杂的疾病，综合分析法和逐步排除法都是较合适的思维方法，印象对比法漏诊、误诊可能性较大。但无论综合分析法还是逐步排除法，都需要临床医师熟悉相关疾病病因，否则无从正确分析也不能有效排除。熟悉病因则要求临床医师能对复杂的病因进行有序分类，有序记忆。病因记忆方法多种多样，有口诀记忆法、连锁记忆法、联想记忆法，还有图表记忆法等，各种记忆方法针对个别内分泌代谢疾病可能可行，但需要找到针对所有内分泌代谢疾病均适用的方法。从转化医学角度出发，采用相应的记忆方法可以解决此问题。

转化医学和北京协和医院内分泌科转化医学传统

转化医学是近年来提出的理念，其试图在基础研究与临床医疗之间建立更直接的联系，强调从实验室到病床旁的联接，通常被称为“从实验台到病床旁”(Bench to Bedside，B2B)[3]，此概念的前身就是基础和临床相结合。北京协和医学院与北京协和医院内分泌和代谢学研究有着悠久的历史，北京协和医院内分泌科早就注意到了基础与临床相结合，早在1957年，中国内分泌学界鼻祖，北京协和医院内分泌科刘士豪教授在其撰写的《生物化学和临床医学的联系》一书中就提出了基础医学和临床医学结合的概念，从当今角度看，正符合转化医学的概念。此后，北京协和医院内分泌科所获得的国家科技进步奖，均为基础和临床结合研究，转化医学传统在北京协和医院内分泌科根基深厚。

从转化医学角度谈内分泌代谢疾病记忆方法

内分泌代谢疾病都是研究物质或激素多少，所以其有共同的临床思路，从转化医学角度谈内分泌代谢疾病的总思路，其实就是从物质和激素产生、分泌、作用、消除各个环节，从病理生理和生物化学的视角认识和思考内分泌代谢疾病，将疾病分为不同原因，进行鉴别诊断。内分泌病以激素为研究对象，激素的合成、分泌、作用和消除都会影响其体内水平，激素功能亢进疾病，一般为激素合成增多，分泌增加，作用增强和消除减慢，这4个环节中任何一个环节异常都会造成激素分泌亢进的结果；而激素功能减退疾病，则一般为激素合成减少、分泌减少、作用减弱和消除增加。代谢疾病以激素作用底物为研究对象，底物的摄入、分布和排出也都能影响其体内水平，底物减少的代谢疾病，其摄入往往减少，分布和利用增多，排出增多；反之，亦然。

例如，甲状腺功能亢进症是一种常见的内分泌病，通常状况下，按照甲状腺激素的上位激素——促甲状腺激素的高低将其分类，可分为原发性甲状腺功能亢进症和继发性甲状腺功能亢进症两类(图1)。采用这种记忆方式的确有其合理之处，但也有其局限性，如推广到甲状旁腺功能亢进症，该思路就不甚合适，因为甲状旁腺激素没有上位激素。但若从转化医学角度，用基础结合临床的方法，分析甲状腺激素的合成、分泌、作用和消除过程，则可以得到另一种分类(图2)。

图 1 传统思路甲状腺功能亢进症病因hCG：人绒毛膜促性腺激素；TSH：促甲状腺激素

图 2 从转化医学思路看甲状腺功能亢进症病因hCG、TSH：同图1；TRAb：促甲状腺激素受体抗体

该思路包含了图1中的全部疾病，而且还提出了图1中没有考虑到的甲状腺激素作用增强和甲状腺激素清除变慢的可能。与传统思路相比，转化医学角度思路也可推广到其他内分泌疾病，如甲状旁腺功能亢进症，可从甲状旁腺激素的合成、分泌、作用和消除过程分析。同样，低钾血症是一种常见的代谢疾病，它是指以血钾降低为主要表现的疾病总称，其也可按钾摄入、分布和排出及影响因素进行记忆。

诊断思路的建立是一个复杂的过程，需要活学活用知识。从转化医学角度看临床诊断思路，采用基础结合临床的方式学习，对内分泌代谢疾病初学者而言，能更系统、更牢固地掌握知识，最大限度地减少遗漏，提高学习效率。

[1]陈文彬. 诊断学[M]. 7版. 北京:人民卫生出版社, 2008:6.

[2]杨淑芳,秦俭. 剖析临床诊断思路论述临床基本技能的重要性[J]. 中国急救医学,2009,29:421- 423.

[3]徐幻,刘玉秀,杨国斌,等. 转化医学:从理念到实践[J].中国全科医学,2010,13:2536- 2538.

潘 慧 电话：010-69155815，E-mail：panhui20111111@163.com

R58；R44

A

1674-9081(2014)03-0360-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.03.025

2014- 01- 16)