2型糖尿病合并高甘油三酯血症-腰围表型与非酒精性脂肪性肝病的相关性研究

丁炜光

2型糖尿病合并高甘油三酯血症-腰围表型与非酒精性脂肪性肝病的相关性研究

丁炜光

目的 探讨2型糖尿病(T2DM)合并高甘油三酯血症-腰围表型（HTWC）与非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）之间的关系。方法选取T2DM患者804例，以血三酰甘油≥1.7 mmol/L、腰围男性≥90 cm或女性≥85 cm为切点，分为三酰甘油和腰围正常组、单纯高甘油三酯血症组、单纯腹型肥胖组、HTWC组。记录4组患者的一般临床资料，计算体质指数（BMI）、稳态模型评估的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）和非酒精性脂肪肝纤维化指数（NAFLDFS）。结果HTWC组患者平均BMI、收缩压、舒张压、HOMA-IR、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、γ-谷氨酰转移酶、血尿酸、NAFLDFS及NAFLD发病率均明显高于非HTWC组（均P＜0.01）。Logistic回归分析显示，除BMI、γ-谷氨酰转移酶、血尿酸外，HTWC也是T2DM患者合并NAFLD的危险因素（OR=1.986，95％CI:1.006～3.921）。结论HTWC是T2DM合并NAFLD的危险因素，重视对HTWC表型者的早期筛查和诊断，使患者尽早获得干预，控制代谢紊乱，有助于减少NAFLD的发生和延缓疾病的进展。

脂肪肝；糖尿病,2型；非酒精性脂肪肝；高甘油三酯血症-腰围表型

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）与2型糖尿病（T2DM）的关系十分密切，有研究显示，T2DM患者NAFLD的患病率较普通人群显著升高[1]。高甘油三酯血症是T2DM患者典型的脂代谢紊乱表现，腹型肥胖即腰围超标也是T2DM患者常见的临床表型，国外研究显示，血清三酰甘油≥1.7 mmol/L且腰围超标两项指标联合，即高甘油三酯血症-腰围表型（hypertriglyceridemic-waist phenotype，HTWC）能够有效预测体脂分布[2]，评估心血管风险[3]。高血脂、肥胖不仅是心血管病变的危险因素，也是NAFLD发生的中心环节。该表型是否与NAFLD有关，能否作为一种简单、经济的早期发现NAFLD高危患者的方法目前尚少见报道，本研究初步探讨了该临床表型与NAFLD的关系，以期更好地预防和控制NAFLD的发生及发展。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年9月—2014年1月在我院住院的T2DM患者804例，其中男522例，女282例，年龄32～60岁，平均（51.9±8.3）岁。所有患者均符合2006年世界卫生组织修订的糖尿病诊断标准。以血三酰甘油≥1.7 mmol/L，腰围男性≥90 cm或女性≥85 cm为切点[4]，将研究对象分为三酰甘油和腰围正常组（A组）、单纯高甘油三酯血症组（B组）、单纯腹型肥胖组（C组）、HTWC组（D组）。NAFLD采用2010年中华医学会肝脏病学分会的诊断标准[5]。所有患者均排除：慢性病毒性肝炎史；自身免疫性、药物性及其他遗传病所致的肝病；大量饮酒史（乙醇摄入量：男性＞20 g/d，女性＞10 g/d）；入院前有使用贝特类调脂药物史。

1.2 方法 （1）人体参数测量。测量身高、体质量、腰围、收缩压、舒张压，计算体质指数（BMI）为体质量(kg)/身高2(m2)。（2）生化指标检测。所有患者于入院第2天空腹取肘正中静脉血，检测血总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、血尿酸、肝炎病毒标志物、糖化血红蛋白（HbA1c）、血小板、血清白蛋白，计算非酒精性脂肪肝纤维化评分（nonalcoholic fatty liver disease fibrosis score，NAFLDFS）=-1.675+ 0.037×年龄（岁）+0.094×BMI（kg/m2）+1.13×空腹血糖调节受损或者糖尿病（是=1，否=0）+0.99×AST/ALT-0.013×血小板（×109/L）-6.6×白蛋白（g/L）[6]。（3）口服葡萄糖耐量试验及胰岛素释放试验。所有患者在停服降糖药物24 h后清晨采肘正中静脉血3 mL，分离血浆，测定空腹血糖（FPG）和空腹胰岛素（FINS）。稳态模型评估的胰岛素抵抗指数（HOMAIR）=[FPG(mmol/L)×FINS(pmol/L)]/22.5。以上指标为非正态分布，按其自然对数计算。（4）脂肪肝检测方法[5]。经腹部彩超检查具备以下3项中的两项者可诊断为脂肪肝：①肝脏近场回声弥漫性增强（“明亮肝”），回声强于肾脏。②肝内管道结构显示不清。③肝脏远场回声逐渐衰减。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件，计量资料进行正态分布检验，非正态分布资料进行对数转换，以±s或M (P25,P75)表示。组间正态分布的计量资料比较采用方差分析，多重比较采用LSD检验，组间非正态分布的计量资料比较采用秩和检验（Kruskal-Wallis H检验）；计数资料比较采用χ2检验，筛选危险因素采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的临床资料分析 D组患者BMI、收缩压、舒张压、血尿酸、HOMA-IR、ALT、AST、GGT、NAFLDFS、NAFLD发病率均高于A、B和C组（均P＜0.01），各组间性别、年龄、病程、HbA1c差异无统计学意义；D组TC、LDL-C均高于A、C组（均P＜0.05），C组TC、LDL-C高于B组（均P＜0.05）；B、D 组HDL-C低于A组（均P＜0.05）；B、D组空腹血糖均高于A、C组（均P＜0.05），见表1。

2.2 合并NAFLD影响因素Logistic回归分析 以是否合并NAFLD（否=0，是=1）为因变量，以年龄、性别（男=1，女=2）、病程、BMI、收缩压、舒张压、腰围、TG、TC、LDL-C、HDL-C、HOMA-IR、ALT、AST、ALP、GGT、血尿酸、是否为HTWC（正常三酰甘油和腰围=0，单纯高甘油三酯血症=1，单纯腹型肥胖=2，HTWC=3）作为自变量，进行Logistic回归分析（Forward LR法），结果显示除高BMI、高GGT和高血尿酸外，HTWC表型也是糖尿病患者合并NAFLD的危险因素（OR=1.986，95％CI 1.006～3.921）。

Tab.1 Comparison of general information between four groups表1 4组2型糖尿病患者的临床资料分析

Tab.2 Logistic regression analysis of indicators affecting NAFLD表2 合并NAFLD影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

随着糖尿病发病率的升高，糖尿病导致的肝损伤也越来越受到重视，其中以NAFLD最为常见。NAFLD与肥胖尤其是腹型肥胖关系密切。与BMI相比，腰围与腹内脂肪含量相关性更大[7]，但腰围不能区分内脏脂肪和皮下脂肪，因此单独腰围本身并不能准确反映腹内脂肪的聚集，但有研究表明腰围联合TG可作为一种简单有效的临床指标衡量腹内脂肪堆积程度[2]，这两项指标的联合即为HTWC。近年来国外学者对HTWC这一临床表型进行了初步研究，认为该表型作为一种新的代谢异常组合，能够有效预测内脏脂肪分布[2]，并且和胰岛素抵抗密切相关[8]，而肥胖和胰岛素抵抗均为NAFLD的重要危险因素。因此本研究旨在探讨HTWC表型与NAFLD之间的关系，研究结果显示，具有HTWC表型的T2DM患者NAFLDFS及NAFLD发病率均较非HTWC组高（P＜0.01），且HTWC是NAFLD的独立危险因素（P＜0.01），提示T2DM合并HTWC表型者是发生NAFLD的高危人群。

通过对比分析，发现HTWC组患者的主要特征如下：脂代谢紊乱，主要体现在TG升高和HDL-C降低；肥胖，尤其是腹型肥胖，同时存在高血压、高尿酸血症及胰岛素抵抗。肥胖常伴有胰岛素抵抗，胰岛素抵抗的严重程度与脂肪沉积部位有关，以躯干内脏性肥胖最为重要[9]，胰岛素抵抗可通过脂解作用和高胰岛素血症引起肝细胞内脂肪堆积，致使肝细胞变性肿大形成脂肪肝。HTWC组患者TG水平明显增高，肝细胞内增多的TG可能为脂质过氧化反应提供足够的反应基质，进而影响抗氧化酶的活性，使机体处于高氧化应激状态，导致肝细胞损伤。NAFLDFS是近几年提出的一种关于NALFD患者肝纤维化程度的非侵入性的评分系统，其评估效能已得到多个研究的证实[6]。本研究显示HTWC组较非HTWC组具有较高的肝纤维化评分，说明HTWC表型患者存在更为活跃的肝纤维化活动，NAFLDFS与肥胖、血脂紊乱等多种代谢综合征组分密切相关，而HTWC表型是向心性肥胖、高血糖、高血压、血脂代谢异常等多种代谢成分异常聚集的状态，因而加速了NAFLD的进程和肝纤维化的进展。评价肝功能指标中，ALT、AST、GGT在HTWC组和非HTWC组间的差异具有统计学意义，ALT、AST被认为是反映肝损伤的敏感指标，其水平升高是胰岛素抵抗引起肝脏脂质代谢异常和氧化应激增加导致肝细胞损伤以及肝脏脂肪沉积引起的。而血清GGT的升高代表亚临床炎症状态，一定程度上反映了炎症对肝脏的损害程度[10]。国内外研究显示HTWC表型代表一种全身炎症状态，具有该表型的人群C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α （TNF-α）显著升高[11]，而IL-6、TNF-α能够影响肝脏脂肪细胞的代谢，引起肝细胞损伤和脂肪变性。因此，HTWC与NAFLD的关系可能部分能通过炎症反应来解释。Logistic回归表明除BMI、GGT、血尿酸等传统危险因素外，HTWC也是2型糖尿病合并NAFLD的危险因素，该表型较单独高甘油三酯血症和单纯腹型肥胖更能预测NAFLD的发生，因此对HTWC人群进行密切关注，有利于早期发现NAFLD的存在，积极干预肥胖，尤其是中心性肥胖的发生，同时进行调脂、降尿酸治疗，有助于降低NAFLD的发病率。

综上所述，合并HTWC表型的2型糖尿病患者存在更为严重的胰岛素抵抗和脂代谢紊乱，有更多的NAFLD危险因素集聚现象，HTWC表型与NAFLD具有良好的相关性，可能代表一个更加优化的代谢紊乱组合初步预测NAFLD发生风险，但这一发现仍需要在大样本的前瞻性研究中进一步明确。由于腰围与TG的测量均具有简单易行、费用低廉的优点，能够在各级医疗机构开展，因此在NAFLD的防治中，应重视对HTWC表型的早期诊断和筛查，以使患者尽早获得干预，控制代谢紊乱，减少NAFLD的发生和延缓疾病的进展。

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（2014-03-27收稿 2014-08-22修回）

（本文编辑 李国琪）

Association of Nonalcoholic Fatty Liver Disease with Hypertriglyceridaemic Wasit Phenotype Complicated with Type 2 Diabetes Mellitus

DING Weiguang
Tianjin Nankai Santan Hospital,Tianjin 300193,China

ObjectiveTo investigate the association of nonalcoholic fatty liver disease with hypertriglyceridaemic wasit phenotype complicated with type 2 diabetes mellitus.MethodsBase on whether plasma triglycerides concentra-tion≥1.7 mmol/L or not,waist circumference≥90 cm or not in men or≥85 cm or not in women,patients with type 2 diabetes mellitus(n=804)were divided into four groups:normal waist circumference with normal triglycerides,normal waist circumference with hypertriglyceridemia,abdominal obesity with normal triglycerides and hypertriglyceridemic-waist phenotype(HTWC).The four groups’clinical data were recorded.Body mass index(BMI),homeostasis model assessment insulin resistance(HOMA-IR)and nonalcoholic fatty liver disease fibrosis score(NAFLDFS)were calculated and the results were compared among four groups.ResultsBMI,waist circumference,systolic blood pressure,diastolic blood pressure,HOMAIR,alanine aminotransferase,aspartate aminotransferase,γ-glutamyltransferase,serum uric acid，NAFLDFS and the incidence of NAFLD were all higher in the HTWC group compared to non-HTWC group(P＜0.01).Logistic regression analysis revealed that besides BMI，γ-glutamyltransferase and serum uric acid，HTWC was also a risk factor for NAFLD in patients with type 2 diabetes mellitus（OR=1.986，95％CI:1.006-3.921）.ConclusionHTWC is a risk factor for NAFLD in patients with type 2 diabetes mellitus.Screening and diagnosis of HTWC is helpful for reducing the occurrence of NAFLD and can slow its progress through controlling and interfering metabolic disturbance.

fatty liver;diabetes mellitus,type 2;nonalcoholic fatty liver disease;hypertriglyceridaemic-waist phenotype

R589.21

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.12.019

天津市南开区三潭医院（邮编300193）