无症状重度主动脉瓣狭窄患者手术与非手术治疗探讨

杨崇毛 陈贵和 李 治 黄 凯

南华大学附属怀化医院，湖南 怀化 418000

无症状重度主动脉瓣狭窄患者手术与非手术治疗探讨

杨崇毛 陈贵和 李 治 黄 凯

南华大学附属怀化医院，湖南 怀化 418000

目的 比较无症状重度主动脉瓣狭窄患者手术治疗与非手术治疗心源性死亡率的差别。方法 分析我院心脏外科2007年1月-2010年12月122名无症状重度主动脉瓣狭窄患者心源性死亡率，手术组65例，行主动脉瓣置换手术，非手术组57例选择常规治疗。结果 手术组心源性死亡率明显低于非手术组。结论 对于无症状的重度主动脉瓣狭窄患者手术及非手术治疗，仍存在争议，但若存在高危因素，则需考虑行手术治疗。

无症状重度主动脉瓣狭窄；手术治疗；非手术治疗

表1 手术组及非手术组患者心源性死亡率比较

主动脉瓣狭窄(aortic stenosis,AS)是心脏外科常见的瓣膜病，而随着社会发展，人口老龄化等，主动脉瓣钙化越来越多发，导致主动脉瓣狭窄病例不断增多。主动脉瓣置换术(aortic valve replacement，AVR)对于有典型症状的患者是最佳的治疗措施[1]；研究显示，重度主动脉瓣狭窄(symptomatic severe aortic stenosis，SAS)患者约1/3以上由于左室代偿而不出现明显症状[2-4]。无症状的SAS患者在随访期间仍较大的猝死风险，对于是否应进行AVR以及手术时机仍存在争议。我院心脏外科2007年1月～2010年12月对122名无症状的SAS患者进行了手术与非手术治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者122例，男性79例，女性43例，年龄42～73岁(61±2.3岁)，病程3月～15年(5±1.2年)，无明显活动后气促、心悸、心绞痛、晕厥症状。超声心动图均提示主动脉瓣重度狭窄，左室射血分数均正常，主动脉瓣口面积＜0.75cm2，主动脉瓣口峰值流速＞4.5m/s，其中风湿性病变45例，老年性退行性主动脉瓣病变68例，二叶瓣畸形9例，冠状动脉造影提示冠状动脉粥样硬化狭窄4例。非随机分成手术组和非手术组，其中手术组65例，非手术组57例。随访36～84个月(58±3个月)。

1.2 观察指标 心源性死亡率：通过随访，对比手术组与非手术组因心脏原因致死概率。

1.3 治疗方法 手术组：充分术前准备后，全麻、低温、体外循环下行主动脉瓣置换术。主动脉根部斜切口，切除瓣膜，仔细剔除钙化组织，对瓣环结构破坏者部分重建瓣环，然后置换主动脉瓣，全部采用间断缝合。同期行二尖瓣置换23例，行冠状动脉旁路移植3例。非手术组：采用常规治疗。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，应用χ2检验进行统计学分析。P＜0.05表示差别具有统计学意义。

2 结 果

手术组一例行主动脉瓣置换+冠状动脉旁路移植术患者因术后低心排24小时内死亡。其余随访36～84个月(58±3个月)，心功能Ⅰ级41例，心功能Ⅱ级21例，心功能Ⅲ级3例。非手术组随访时间与手术组相当，发生心脏猝死者10例(瓣口面积＜0.6cm者3例，主动脉口峰值流速＞5m/s2例，二者兼有者2例，广泛瓣膜钙化2例)。手术组死亡率为1.54%，非手术组死亡率为17.54%(P＜0.01)，可见手术组死亡率明显低于非手术组。

3 讨 论

研究显示，年龄大于65岁的人群中25%～29%存在主动脉瓣硬化、增厚[5,6]，而其中约1/6主动脉瓣硬化将发展成主动脉瓣狭窄(aortic stenosis，AS)[7]，而半数轻一中度AS患者将会发展为血流动力学异常的重度主动脉瓣狭窄(symptomatic severe aortic stenosis，SAS)[8]。由于左室重建和代偿，部分患者可无明显临床症状。在心脏外科界，国内外对于无症状SAS患者的手术与非手术治疗一直存在争议。主张手术者认为：①无症状SAS患者随访期间可能发生心脏猝死危险。有典型症状的SAS患者如果未行AVR术，每个月的自然死亡率为2%，3年死亡率约75%[9]，唯一有效的治疗方法，就是行AVR术，既可减轻症状，又可提示生活质量，延长生存率。而无症状的SAS患者虽然医嘱定期随访(一般为6个月一次)，但很多患者随访并不规范，甚至放弃随访，对其可能所致的生命危险不引起足够重视。一些患者随访期间出现典型症状，更多选择药物治疗，从而发生心脏猝死几率大大增加。②在未出现症状前，患者主动脉瓣狭窄及相应血流动力学改变恶化，其手术综合风险明显增高。据报道，AS患者其瓣口面积以平均每年约0.1cm减小，跨瓣压以平均每年约7mmHg增加[10]。若及时进行AVR手术，则可有效控制主动脉瓣狭窄恶化。一些资料表明[11,12]，主动脉峰值流速对是否行AVR有重要的指导意义，需要在2年内行AVR者：峰值流速＞4mm/s，需在1年内AVR手术者：峰值流速＞5m/s。其次，年龄越大，手术死亡率越高[13]。另外，严重左室向心性肥厚者手术死亡率和并发症也成倍增高[14,15]。③.体力活动可使一些无症状患者加速病情恶化，应尽早行AVR。不主张手术者认为：①不手术风险低于手术风险。大多数SAS患者可较长时间无症状，而手术则不可避免伴随较高风险及相应并发症。尤其一些老年患者合并冠心病，如果同期行冠状动脉旁路移植术，其死亡率可达达5%～7%[16]，行AVR后脑血管意外的发生率为1.4%～4.8%[17]。②缺乏大规模多中心临床试验数据支持。欧美一些心脏中心的指南中，只是将无症状SAS作为AVR的IIb类适应证[18]。③手术使无症状SAS患者医疗费用大大增加。Gada等[19]通过模型分析得出结论，主动脉瓣置换不仅增加了死亡率和相应并发症，还增加了患者医疗费用。

对于无症状的SAS患者是否应进行手术治疗，目前国际上仍然无确切标准。一些专家指出，无症状SAS患者以下情况应视为高危患者，应在症状出现前考虑手术：①主动脉瓣膜广泛钙化[20]；②主动脉瓣口面积＜0.6cm；③主动脉口峰值流速＞(4.5～5) m/s[21]；④跨瓣压差和瓣口流速快速增加(＞0.3m/ s.y)；⑤左室射血分数低于50%；⑥左心室质量异常增加[22]；⑦运动试验阳性[11]。

综上所述，无症状SAS患者手术或者非手术治疗，目前仍缺乏大规模多中心临床试验数据，我们主张，存在一个或一个以上高危因素的无症状SAS患者应考虑症状出现前行AVR手术治疗，可能会取得一个较满意效果。

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Study on Treatment of Surgical or Non-surgical for Asymptomatic Patients with Severe Aortic Stenosis

YANG Chong-mao， CHEN Gui-he， LI Zhi， HUANG Kai．Nanhua University Huaihua Hospital，Huaihua，Hunan，418000

Objective To compare the cardiac mortality of asymptomatic patients with severe aortic stenosis treated by surgical or non-surgical．Methods To analyze 122 patients cardiac mortality which were asymptomatic patients with severe aortic stenosis from January 2007 to December 2010 in the department of cardiac surgery．Among of them， 65 of the patients

aortic valve replacement，57 underwent conventional treatment．Results surgical group of cardiac mortality was significantly lower than the non-surgical group．Conclusions Surgical and non-surgical treatment for asymptomatic patients with severe aortic stenosis is still controversial．But if there are risk factors， surgical treatment need to be considered．

Asymptomatic severe aortic stenosis； Surgery treatment； Non-surgical treatment

R542.52,R645.2

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.02.15

2014-03-28

短篇报告

Case Report

杨崇毛，男，心胸外科，主治医师，医学硕士，研究方向为重症心脏瓣膜病的诊治

杨崇毛