硝酸甘油对体外循环心脏手术患者外周血管阻力的影响

鹿春节陈立波

1.安徽医科大学北大深圳医院临床学院，广东 深圳 518036

2.北京大学深圳医院心血管外科，广东 深圳 518036

硝酸甘油对体外循环心脏手术患者外周血管阻力的影响

鹿春节1陈立波2

1.安徽医科大学北大深圳医院临床学院，广东 深圳 518036

2.北京大学深圳医院心血管外科，广东 深圳 518036

目的 了解体外循环(CPB)心脏手术患者外周血管阻力(SVR)的变化规律，研究并探讨硝酸甘油对其影响及意义。方法 选择北京大学深圳医院心血管外科心脏瓣膜手术患者160例，随机分为实验组(术中及术后经中心静脉持续泵入硝酸甘油)及对照组，应用连续多普勒血流动力学监测仪(USCOM)测定患者术前、麻醉后、心脏复跳后、术后30min、2h、4h、6h等时相外周血管阻力数值并对比分析。结果 两组患者术前SVR无明显差异,对照组患者心脏术后SVR显著升高，以心脏复跳即刻SVR值为最大，心脏复跳后外周血管阻力随时间推移缓慢下降至正常水平。实验组SVR值在不同时相均较对照组有不同程度降低，并较对照组较早恢复至正常水平。结论 体外循环心脏手术患者因经受麻醉、低温、非生理性灌注及手术应激等因素影响，外周血管阻力增高，组织恢复生理灌注后，外周血管管阻力可逐步恢复至正常水平。CPB期间应用硝酸甘油可部分降低体外循环心脏手术后患者SVR，改善组织血供，减轻组织缺血、缺氧性损害。

体外循环；外周血管阻力；心脏手术；硝酸甘油

CPB心脏手术期间，机体经受麻醉、低温、非生理性灌注及手术创伤等因素影响可引起外周血管阻力(SVR)改变，进而引起组织血流灌注及代谢异常。本文通过对我院160例行心内直视手术患者的研究，了解体外循环心内直视手术患者SVR的变化规律，并进一步探讨手术期间运用硝酸甘油对其影响及临床意义。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择2012.08～2014.03入住我院心外科拟行瓣膜手术病人共160例，随机分为实验组(A)和对照组(B)。每组各80人。记录患者性别、年龄、体重、瓣膜病变类型及纽约心功能分级(NYHA)等情况，所有患者均为初次行心脏手术，排除有严重营养不良，肝肾功能衰竭、急性感染及其他有手术禁忌症患者。排除术中及术后出现其他意外影响数据结果的患者。

1.2 麻醉方法 采用静吸复合麻醉，术前常规肌注吗啡0.1mg/kg、东莨菪碱0.3mg。麻醉诱导采用咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼2ug/kg、维库溴铵80ug/ kg。常规气管插管，呼吸机辅助呼吸。行颈内静脉穿刺置管及桡动脉穿刺置管，监测中心静脉压(CVP)及有创血压(AP)。术中持续给予七氟烷、丙泊酚，间断静注芬太尼及维库溴铵维持麻醉状态。监测患者心律、血氧饱和度、呼末二氧化碳分压等参数。

1.3 体外循环与手术 常规胸部正中切口，肝素化后插主动脉供血管及上下腔静脉管、左房引流管建立体外循环，降温后阻断升主动脉及上下腔静脉，高钾冷血灌注液停跳。体外循环灌注维持动脉血压60～80mmHg。完成心内操作后复温，排气后开放升主动脉，心脏自动复跳或电复律，辅助循环，根据患者血压情况使用多巴胺或肾上腺素强心治疗。

1.4 数据收集及统计 实验组自手术开始时予硝酸甘油经中心静脉持续泵入，起始剂量0.1ug/ kg·min，根据血压调整。使用连续多普勒无创血液动力学监测仪测定A、B两组术前、麻醉后、心脏复跳后、术后30min、2h、4h、6h等时相患者外周循环阻力情况。同时记录患者主动脉阻断时间、CPB转流时间、手术时间、术中鼻咽温、低温温度及时间、血管活性药物使用情况等数据。使用SPSS19.0统计软件包进行统计处理，计量资料采用均数±标准差表示，组间及组内比较采用t检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

160位患者中排除2位因术后出血而二次手术者。余158位术中、术后均过程顺利并采集数据，见下表。

实验组与对照组在主动脉阻断时间、体外循环转流时间、手术时间上对比，差异无显著性(P＞0.05)。两组患者术前SVR均在正常范围内，差异无显著性(P＞0.05)。麻醉后两组患者SVR均较术前降低，差异有显著性(P＜0.05)，组间差异无显著性(P＞0.05)。对照组患者体外循环术后外周循环阻力均较术前显著升高，出现显著性差异(P＜0.01)，以心脏复跳即刻SVR值为最大, 约为术前的4.5倍，心脏复跳后外周循环阻力随时间推移缓慢下降,在术后6小时左右恢复至正常水平。实验组心脏复跳后SVR值也较术前明显升高(P＜0.01)，但升高幅度较对照组低，为对照组91.3%，差异有显著性(P＜0.05)。术后30min、术后2小时实验组SVR值分别为对照组的86.0%和78.1%，差异有显著性(P＜0.05)，实验组SVR约于术后4小时左右恢复至正常水平。

表1 外周血管阻力数值（单位：dyn．s．cm-5）

3 讨 论

外周血管阻力主要由小动脉及微动脉的收缩状态决定，在生理状态下受神经、内分泌等因素调控而在一定范围内维持稳定[1]。麻醉后，由于麻醉药物对中枢神经抑制作用，可使心血管中枢兴奋性降低，血管舒张，外周血管阻力降低。同时由于麻醉后肌肉张力下降也可引起组织毛细血管扩张，循环容量下降，血压降低，与本次试验结果相符合，也与麻醉后患者出现心率、血压变化表现相符合。体外循环期间，由于机体经受低温、非生理性灌注等应激打击，可使神经、内分泌功能等发生改变[2]，有报道对交感神经激素的监测可及时反映围术期的应激程度[3]。体外循环心脏直视手术患者血儿茶酚胺浓度迅速升高[4]。同时机体ARS水平升高,血浆肾素释放增多，Ang1增多继而AngⅡ水平升高，至停止体外循环时达峰值，术后24小时虽有下降但仍高于术前水平[5]。内皮素1(ET-1)为已知内源性收缩血管最强的物质，有报道指出ET-1在体外循环期间逐渐升高，也在停体外循环时达最大水平，后逐渐降低，术后24小时也仍高于术前基础值[6]。

内源性NO由血管内皮细胞合成，可促使血管平滑肌内cGMP的水平增高,继之胞质内Ca2+浓度降低,肌凝蛋白轻链发生去磷酸化,从而导致血管舒张。较多对体外循环期间内源性NO的研究结果显示NO含量在CBP后明显升高超过术前水平，但CPB后期NO逐渐回落，停体外循环时明显低于术前水平[7]。考虑早起由于应激反应，内皮细胞合成排泌增多，但随底物耗竭及内皮细胞损伤[8]使后期NO水平降低。前列环素(PGI2)为内皮细胞合成的另一种舒血管物质，研究报道指出其血浆浓度在CPB转流即刻明显升高，转流期间PGI2水平逐渐降低[9]。

体外循行期间，由于血浆儿茶酚胺、AngⅡ、ET-1、NO、PGI2等血管活性物质的改变，其总体效应引起血管收缩痉挛，外周血管阻力增加，与此次研究结果相一致。血管收缩痉挛可引起缺血、缺氧，抑制能量代谢增加乳酸堆积，加重心肌缺血，增加再灌注心律失常的发生和发展，以及全身性炎症反应。不利于术后心脏功能及全身状态恢复。硝酸甘油为硝酸酯类药物，进入机体后在血管平滑肌内受酶催化作用后释放NO而舒张血管降低外周血管阻力作用。体外循环心脏手术期间及术后经中心静脉持续泵入硝酸甘油，其在酶催化作用下释放NO，可补充内源性NO不足,进而发挥内源性NO作用，舒张血管，降低外周血管阻力，增加组织灌注，此作用可不依赖于有功能的血管内皮细胞。此次研究中，实验组术后所测外周血管阻力较术前明显增高，但明显低于对照组，且实验组外周血管阻力较对照组较早恢复至正常水平，考虑为硝酸甘油作用引起组间差异，但因手术期间及术后早期应激反应较重，交感缩血管神经作用增强及缩血管物质绝对增多，硝酸甘油进入体内后发挥药理作用相对较弱，手术后随应激反应减轻，交感神经作用减弱，组织器官恢复生理灌注，硝酸甘油生成NO作用相对增强。外周血管阻力降低后可减轻心脏后负荷，同时舒张静脉减少回心血量降低舒张末期心室压力，减少心脏做功，有利于心脏功能恢复。另有文献报道在体外循环手术中应用硝酸甘油可能抑制中性粒细胞在肺内聚集及激活，减少中性粒细胞脱颗粒释放弹性蛋白酶及氧自由基，发挥保护肺功能的作用[10]。

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3. Molina PE. Neurobiology of the response: contribution of the sympathetic nervous system to the neuroimmune axisin traumatic injury[J]. Shock,2005,24:3-10.

4. Sezai A, Shiono M, Hata M, et al. Efficacy of continuous low-dose human atrial natriuretic peptide given from the beginning of cardiopulmonary bypass for thoracic aortic surgery[J]. Surg Today,2006,36(6):508-514.

5. 丁凡,王新宽,尤涛.体外循环下心血管手术与肾素-血管紧张素系统的关系[J].国际心血管病杂志，2011,38（5）：290-292.

6. Hynyen M, Saijonman O, Tikkanen I,et al, Increased plasma endothelin immunoreactivity during cardiopulmonary bypass, a preliminary observation[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1992,103:1024.

7. 赵晓东,张志梁，等.体外循环后炎性因子变化及对肺功能的影响[J].浙江临床医学，2009,11（8）：798-800.

8. Boyle EM Jr, Verrier ED, Spiess BD. Endothelial cell injury in cardiovascular surgery: the procoagulant response[J].Ann Thorac Surg.1996;62:1549.

9. Harsh P, Hoahn I, Lzumos,et al. Prostacylin and Thromboxane levels in pleural space fluid during cardiopulmonary bypass[J].Ann Thorac Surg,1995,59(6)：647.

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The Influence of Glonoin to the Systemic Vascular Resistance in Patients with Cardiopulmonary Bypass (CPB) Surgery

Objective To study the influence of glonoin by analyzed the change of systemic vascular resistance in patients with CPB surgery．Methods Collect 160 patients who had the CPB surgery in Peking University Shenzhen Hospital from July 2012 to March 2014． Randomly each patients into experimental group (group A，using glonoine during and after CPB) and control group (group B)，80 patients in each group． USCOM was used to measure the patients' systemic vascular resistance (SVR) before surgery， after anesthesia， after cardiac rebeating， 30minutes/2 hours/4 hours/6hours after the surgery．Results There were no significantly difference of SVR between group A and group B before surgery． The SVR values of group B increased significantly after surgery， and the maximal value appeared at the moment of cardiac rebeating． After surgery， the SVRdecreased slowly to normal as time went on． The SVR of group B were lower than group A in different phase at varying degree， and return to normal earlier than group A．Conclusion The SVR of patients after the CPB surgery increased because of anaesthesia， hypothermia， Non-physiological perfusion and the stress of operation，and would return to normal slowly after the body recovery physiological perfusion． Using glonoine during CPB surgery reduced the SVR value， improve the blood suppl and reduce the anoxic ischemic histologic injury．

Cardiopulmonary Bypass； Cardiac Surgery； Systemic Vascular Resistance； Glonoin

R654.1

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.02.04

2014-03-25

临床论著

Original Research

鹿春节 男 安徽医科大学北大深圳医院临床学院心血管外科 硕士研究生在读 研究方向 心血管外科学

陈立波