多层螺旋CT对消化道出血的诊断价值

林少波

广东省潮州市潮安区人民医院 （广东 潮州 515638）

多层螺旋CT对消化道出血的诊断价值

林少波

广东省潮州市潮安区人民医院 （广东 潮州 515638）

目的 探讨应用多层螺旋CT(MSCT)对消化道出血的诊断价值。方法 对21例消化道出血患者行多层螺旋CT扫描，观察CT征象，并与内窥镜、DSA等检查对照。结果 造影剂外溢16例，提示消化道活动性出血；未发现造影剂外溢共4例，但增强后肠道肿块或肠壁粘膜局限性强化，或肠壁静脉扩张等提示间歇性出血来源；把高密度肠内容物误认为造影剂外溢1例。结论 MSCT检查可替代诊断目的的DSA检查，作为消化道出血病因诊断的首选方法，对需介入或手术治疗者其指导意义更大，值得在临床上进一步推广应用。

多层螺旋CT(MSCT)；消化道出血；造影剂外溢

图1-3 72岁男性、便血，因肠道憩室并出血引起肠道活动性出血。图1 矢状面重建图像显示升结肠内高密度内容物和多发憩室(*)；图2 矢状面动脉期重建图像显示对比剂于憩室内渗出(箭头)；图3 矢状面门脉期重建图像显示渗出性对比剂病灶扩大、形态发生变化(箭头)

图4 67岁、男性，肝硬化伴静脉曲张。尽管病人表现为急性黑便，但内镜和CTA未见活动性出血。斜位薄块门脉期MIP重建图像显示食道静脉曲张(黑箭)和节段性球根状的空肠内静脉扩张(白箭)，该征象也代表静脉曲张。静脉曲张很可能为出血的来源。

图5-8 易与活动性出血混淆的高密度肠襻(图5、图6)轴位(图5)和冠状位(图6)CT平扫示右下腹小肠内完全充盈高密度物质(箭头)。(图7、图8)随后的轴位(图7)和冠状位(图8)CTA示右下腹小肠内高密度影，与活动性出血相似(箭头)。由于未将CTA与CT平扫对比，因此将此高密度肠襻误诊为活动性出血，该患者立即被运送至导管室行经导管栓塞术，但血管造影未发现活动性出血。

消化道出血是急诊室就诊最常见的、也是发病和死亡重要的起因，导致临床处理复杂化的因素包括合并症引起的病人的虚弱、间歇性出血、多个部位的同时出血等，所以临床处理一定是多学科的：包括急诊科、消化科、外科、放射科和介入等。发现出血并及时定位，并确定出血的原因是消化道出血性病变治疗和护理的基础。随着多层螺旋CT的发展，CT在消化道出血性病变中的应用也日渐增多；本文对本院确诊的21例消化道出血患者的多层螺旋CT的征象进行分析，为CT检查寻找消化道出血的可能原因提供依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料 回顾本院2011年9月～2014年2月期间，21例消化道出血并行MSCT检查的患者，年龄25～65岁，平均42岁。临床表现呕血3例、暗红色血便7例、柏油样黑便11例；本组资料不包括鲜红色血便，临床怀疑痔疮病例。

1.2 病人准备 病人不作任何肠道准备。

1.3 检查方法 CT扫描采用GE Brightspeed 8层螺旋CT；扫描参数：层厚5mm，螺距1.375：1，管电压120～140kv，管电流200～300mA。检查前先行全腹部平扫以显示先前存在的胃肠内的高密度物质，如异物、不透的药丸、止血夹、先前外科手术的缝合材料、憩室内残留的钡剂等，这些都可能被误诊为活动性出血；然后多期增强扫描，经肘静脉注射非离子型300mg/ml造影剂100ml，注射速率3ml/min；扫描时间：动脉期20～25秒，静脉期60～65s，延时期180s。

1.4 图像分析 获得的原始横断面图像，并将资料传输至AW4.3工作站，进行VR、MPR和MIP、CTA等各种后处理技术成像，然后结合轴位图像做出综合分析、比较和诊断。所有病例CT图像均由我院2位5年以上放射工作经验的放射医生一起进行读片。消化道活动性出血CT征像：比较CT平扫和各期增强图像，当多层螺旋CT增强动脉期显示胃肠腔内高密度影而平扫未显示时即认为是造影剂剂外溢至肠腔内，高密度影在门脉期密度和形态可以变化，渗出的造影剂可以表现为线样、喷射状、旋涡样、椭圆形或片状轮廓或充满整个肠腔而形成一高密度环；必要时辅助以CT值测量，以CT值大于等于90hu为阈值，MIP可显示主要责任血管。同时重点对消化道胃肠壁进行观察，寻找消化道出血原因。

2 结 果

21例患者中，造影剂外溢16例，提示消化道活动性出血(图1-3)；结肠肿瘤6例，十二指肠溃疡3例，结肠憩息3例，胃左动脉出血1例，空肠动静脉畸形2例，炎症性肠病1例。未发现造影剂外溢共4例，但增强后肠道肿块或肠壁粘膜局限性强化，或肠壁静脉扩张等提示间歇性出血来源；小肠及结肠肿瘤各1例，静脉曲张1例(图4)，炎症性肠炎1例。把高密度肠内容物误认为造影剂外溢(出血灶)1例(图5-8)。

3 讨 论

MSCT可产生连续的不同时相的图像，通过CTA、MPR、MIP、VRT、CTVE、CPR等技术可获得高清晰度的图像，可显像内脏小血管，识别血管畸形、血管炎、血管出血，能显示活动性出血所在血管及邻近血管情况；还可显示消化道的形态结构，发现息肉、肿瘤等病变。在消化道出血中有着重要的应用价值[1]。高云等[2]对MSCT及DSA诊断消化道出血价值的实验研究：认为常规腹部MSCT增强扫描，以3.0ml/s的流率注射100ml对比剂后行MSCT检查，可以发现0.1ml/min以上的消化道出血灶而当出血流率为0.3ml/min时DSA仅隐约可见当出血流率为0.4ml/ min以上DSA方可显示，MSCT显示消化道出血的敏感性高于DSA。本组病例采用注射非离子型300mg/ml造影剂100ml，注射速率3ml/min，符合该实验研究的MSCT造影剂用量及注射速度。

对于消化道活动性出血的MSCT检查技术，如检查前准备、扫描时相和重建方式，目前并无一致意见[3-6]。本组病例为提高活动性出血检出率，采用了多期扫描技术。消化道活动性出血的表现为动脉期管腔内对比增强血液溢出，在门脉期表现为密度和形态可以变化的高密度灶，CTA动脉期和门脉期的结合对检出活动性出血可达到较高的敏感性，对比剂渗出病灶随着时间推移(图1-3)其影像表现发生变化明确地证实了出血的存在，尤其是平扫图像显示管腔内没有高密度的物质时；但延时期外溢的造影剂CT值降低，反而影响观察，况且增加了患者辐射剂量。多数文献认为在增强扫描前行CT平扫是必要的，胃肠道内的高密度异物、钙化、药片、既往手术吻合材料、止血夹和残留的钡剂等可与对比剂外溢混淆，从而造成假阳性结果，通过与CT平扫相比较则容易鉴别[5-7]。本组误诊病例(图5-8)，未及时将增强与平扫同时对比，高密度肠襻误诊为活动性出血，支持了前述文献观点。所以，笔者认为提高消化道活动性出血检出率，只要平扫、动脉期及静脉期扫描是必要，延时期意义不大，这与文献[2]报道的结果相符合。

焦建新等[8]认为检查前口服阳性对比剂，但在增强扫描时肠管因炎症等可有明显强化，则与肠腔内阳性对比剂密度相同，不利于肠壁结构显示，也不利于评估肠壁血运；另外口服高密度对比剂易与CTA，MPR等后处理图像的兴趣结构重叠遮盖。笔者在本组资料研究中发现，口服阳性对比剂干扰肠道图像，除以上因素干扰外，阳性对比剂还会遮盖出血灶。

胡道予等[9]认为扫描前30～60min饮水800～1000ml可使胃肠道充盈，与强化病灶产生良好对比。但通过本组病例分析，胃肠内水容易冲淡静脉内渗出的对比剂，因此会降低对出血部位的显示能力，而且对多数急性消化道出血患者难以进行，所以扫描前饮水的方法值得商榷。

通过本组资料可见，多层螺旋CT可无创性诊断消化道出血，能提供有无活动性出血、出血来源和出血起因的准确信息，减少更多有创的检查；其增强动脉期扫描对消化道活动性出血具有较高的检出率，可替代诊断目的的DSA检查。总之，多层螺旋CT是一种方便、快速、安全、无创、准确性高的诊断消化道出血的可靠方法，可作为其病因诊断的首选方法，对需介入或手术治疗者其指导意义更大，值得在临床上进一步推广应用。

1. 李晓光，金征宇，孙昊，等．多层螺旋CT与DSA检出与定位急性消化道出血的前瞻性对照研究．中国医学影像学杂志，2009，17(3)，175-179．

2. 高云，胡道予，李震，等．MSCT及DSA诊断消化道出血价值的实验研究[J]．放射学实践，2007，22：1165-1167．

3. Y oon W, Jeong Y Y, Shin SS, et a1. A cute m assive gastrointestinal bleeding: detection and local ization with arterial phase multi-detector ro whelical CT．R adiology，2006，239(1): 160.

4. Y oon W, Jeong Y Y, Kim JK. A cute gastrointestinal bleeding: contrast-enh anced MDCT. A bdom Im aging, 2006, 31(1):1.

5. Jaeckle T, Stuber G, H offm ann M H, et a1. D etection and localization of acute upper and low er gastrointestinal(G I) bleeding with arterial phasem ulti-detector row helical CT. Ear R adio1, 2008, 18(7):1406.

6. A m arteifi o E，S o h n s C，H e u se r M，et a1. D e tec tion o f gastro intestin alb lee d in g b y u sin g m u h islice co m p u te d tom og ra p hy ac ute a nd ch ron ichem or hages．C lin Im aging，2008，32 (1) ：1.

7. A nthony n acute G I haem orrhage．C lin R adiol，2007，62(10)：938 S，M ilburn S，U beroi R. M ulti．detector CT：review of its usei.

8. 魏道芹，周茂义，赵兴圣．64排螺旋CT扫描对下消化道出血的诊断价值[J]．中国临床医学影像杂志，2007，18（8）：569-571．

9. 胡道予．消化道出血及小肠病变多排CT的l临床应用[J]．放射学实践，2005，2O(1)：85-86．

10.周风彩,任静,刘延军等.消化道出血的动脉造影与介入治疗,中国中西医结合影像学杂志,2011, 09(2).

11.李长政.消化道出血的内镜治疗,中国医刊.2009, 44(5).

The Diagnostic Value of Multislice CT(MSCT) for Gastrointestinal Hemorrhage

LIN Shao-bo, ChaoAn District People’s Hospital.

Objective To investigate the diagnostic value of Multislice CT(MSCT) for gastrointestinal hemorrhage. Methods 21cases of gastrointestinal hemorrhage underwent Multislice CT(MSCT) examination. CT data were analysed and compared with that of endoscope and DSA.Results 16 active contrast medium extravasations, and it displayed active gastrointestinal bleeding; Haven't found a total of 4 cases the contrast agents, but after enhancement, intestinal tumor or intestinal wall were locally thickened. The intestinal wall vein displayed the source of intermittent bleeding. The high density of intestinal contents as contrast agents in 1 case Conclusion The examination of Multislice CT(MSCT)can replace the examination of DSA in intestinal hemorrhage. MSCT can be a preferred method for examining gastrointestinal bleeding and has significant value for guiding clinical treatment of gastrointestinal bleeding. It is worth extension and application.

Multislice Computed Tomography; Gastrointestinal Hemorrhage; Active Contrast Medium Extravasations

R573.2

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.06.04

2014-11-10

临床论著

Original Research

林少波，男，放射专业，副主任医师，放射科主任，消化道影像诊断

林少波