MSCTA对头颈血管变异的诊断价值

彭泽标 吴宗山 郭 磊 刘文思

安徽省六安市第二人民医院影像科 （安徽 六安 237000）

脑血管病变是我国的常见病、多发病，由于头颈部血管较高的病死率和致残率，对头颈部血管病变的研究正越来越受到临床工作者的重视[1]。头颈部血管变异在评价脑血管病和头颈部外科手术及介入手术过程中有重要作用[10]。本组收集我院2011年3月至2014年3月间229例头颈部64层螺旋CTA的影像学资料进行了回顾性分析，对各种头颈部血管的变异进行分析和总结，以期提高对头颈部血管变异的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象 我们对229例我院2011年3月至2014年3月间收治的住院患者进行了头颈联合64层螺旋CTA检查。所有被检者均有程度不同的脑血管临床症状。病程1d～5年，年龄从42岁到88岁，平均63.6岁。其中男116例，女113例。

1.2 检查技术 扫描设备：采用Philips Brilliance64层螺旋CT机。机架转速0.75s/360o。扫描前准备：患者取自然仰卧位。扫描前嘱家属去除患者头颈部一些金属异物，如项链、发夹、耳环及活动假牙等。预先告知患者在对比剂注射过程中身体可能出现一过性发热等不适症状，消除其紧张和恐惧心理，并嘱咐患者在扫描过程中保持头部相对稳定，不要做吞咽动作。增强扫描前常规平扫。使用双筒高压注射器及对比剂自动跟踪技术。对比剂：为欧乃派克(GE Healthcare 350mmI/ml)，经右侧肘静脉由18G～20G留置针注射，对比剂总量为50～60ml。在增强扫描前常规注射20ml生理盐水，观察静脉通道是否通畅，在确保静脉通道通畅的情况下以5.0ml/s的注射速率注射对比剂。触发层面的选择：主动脉弓层面，降主动脉断面中心。触发阈值：80Hu。对比剂注射完毕后随即注射40ml生理盐水以稀释头臂静脉内的对比剂，同时尽量减少对比剂可能产生的毒性反应。扫描范围：由主动脉弓稍下方至颅顶。扫描方向：由足侧向头侧扫描。扫描参数：管电压120KV，管电流250mAs/slice，层厚0.9mm，层间距0.45容积扫描，螺距0.923：1。

1.3 图像分析 扫描结束后，血管源图像自动传至Extended Brilliance TM Workspace工作站，工作人员根据需要进行必要的影像后处理。去骨过程一般由电脑自动完成，少数情况下电脑去骨可能不理想，由科室有经验的医师手动去骨。采用最大密度投影(Maximum intensity projection，MIP)、容积再现技术(volume rendering，VR)和曲面重建(curved planer reformation，CPR)对血管源图像进行影像重建和分析。对于经过电脑后处理的血管图像，由科室两位有经验的医师在相互独立的情况下分别对图像进行分析、判断，最后综合分析并得出一致性结论。

2 结 果

通过对229例64层螺旋CTA影像资料的分析，共诊断头颈部血管变异132例，变异率为57.6%。其中胚胎型大脑后动脉(fetal origin of the posterior cerebral artery，FTP)56例，开窗类变异11例，发育不良类变异25例，血管重复或缺如类变异22例，其他变异18例。

2.1 胚胎型大脑后动脉的CTA表现 正常情况下大脑后动脉(posterior cerebral artery，PCA)起始于基底动脉上部，即基底动脉尖，为基底动脉向后的直接延续，主要为大脑的枕叶供血。P1段即脚段或交通前段，连接基底动脉尖和后交通动脉(posterior communicating artery，PCoA)。在胚胎发育早期，PCA由颈内动脉发出的后交通动脉的直接延续，随着脑组织的发育而逐渐变细。少数情况下，粗大的PCoA一直保留下来，向后直接延续为PCA的交通后段，称之为胚胎型大脑后动脉(FTP)[2]。FTP多为单侧，也可为双侧或单侧多支。根据FTP是否与基底动脉(BA)沟通，我们把FTP分为完全型和不完全型。完全型FTP为由颈内动脉发出的后交通动脉直接延续为PCA，不与基底动脉发生沟通，这种情况下该侧的PCA供血区完全由FTP完成供血。表现为由颈内动脉发出的动脉向后延伸，其血管形态及走行方向及功能与PCA一致。而不完全型FTP则与从基底动脉尖发出的P1段相沟通。这种情况下该侧的PCA供血区的血供由颈内动脉和基底动脉共同参与。但由于FTP的存在，P1段或缺如或发育不良，所以实际上 由基底动脉参与的血供是很有限的。FTP的存在还常合并有大脑前动脉A1段的发育不良、缺如等改变[2]，特别是同侧的A1段发育不良更常见。表现为与FTP同侧的A1段的缺如或明显纤细。

2.2 开窗类变异的CTA表现 头颈部血管开窗变异是指动脉血管在走行过程中的分叉现象。即一支动脉血管在走行过程中分为两支，平行走一段距离后重新汇聚成一支，两支动脉血管间形成圆孔状或窗形改变[10]。根据开窗的形态，我们把开窗类变异也分为完全型开窗和不完全型开窗，完全型开窗表现为由一支动脉分成两支独立的稍细动脉，这两支动脉彼此间存在一定的距离，经过一定的行程后重新聚合，呈环形；而不完全型开窗在分出两支稍细的动脉后，这两支动脉几乎呈平行走行，彼此间的距离不明显，呈裂隙状。在本组研究中发现，该类变异在椎-基底动脉较常见，也可见于颈内动脉、Willis环等。

2.3 发育不良类变异的CTA表现 在本组研究中我们发现发育不良类变异在颈部动脉中以椎动脉较常见，而在颅内血管中则以大脑前动脉A1段和在FTP存在情况下的同侧P1段较常见。对于椎动脉的发育不良，我们以一侧椎动脉绝对管径小于3mm(无症状者2.8mm)或一侧管径小于对侧1mm为判断标准[10]。常表现为一侧椎动脉明显较对侧椎动脉纤细，以右侧椎动脉常见。这种发育不良可以是全段，也可以为局限性。局限性发育不良多发生在椎动脉的V4段，多为在椎动脉向后分出小脑下后动脉后管径明显变细。大脑前动脉A1段的发育不良也相对常见。特别是在合并有FTP的情况下，同侧A1段易合并发育不良，表现为该侧的A1段管径显著小于对侧；在FTP患者中，更常见的是合并同侧基底动脉起源之P1段的发育不良，常较对侧明显细小，有时仅表现为动脉圆锥。

2.4 血管重复变异和缺如类变异的CTA表现 此类变异在大脑前动脉相对多见，主要为A1段的缺如、奇大脑前动脉(即左右大脑前动脉的A2段共干)、多干型大脑前动脉等。前交通动脉(ACoA)的数量变异也较常见，主要为缺如，也可为重复变异，重复的前交通动脉可为2支或多支；大脑中动脉的变异较少见，主要为M1分叉后段的分支数量变异；少见的还有副大脑中动脉，表现为由颈内动脉向侧方分出与同侧大脑中动脉平行的另一支大脑中动脉；此类变异在大脑后动脉的表现主要为FTP并发同侧的基底动脉起源的P1段的缺如。另外，该类变异在小脑下后动脉中也较常见，主要表现为一侧的小脑下后动脉的缺如。通常情况下，对侧小脑下后动脉会明显粗大。

2.5 其他变异的CTA表现 在229例CTA中，检出4例椎动脉未汇合，其中右侧3例，左侧1例，表现为椎动脉在行走至小脑下后动脉分叉处时直接向后延伸为小脑下后动脉，未能与对侧椎动脉汇合。另一类比较常见的变异为动脉的起源异常和走行异常。其中椎动脉起源异常多见，尤以左侧椎动脉直接起源于椎动脉弓多见。走行异常在椎-基底动脉中较常见。常见表现为椎-基底动脉的迂曲。另外，在本组研究中，共检出动脉瘤10例(12处)，以Willis环的动脉瘤较常见。

3 讨 论

FTP是Willis环的一种常见变异[6]。根据叶莹莹等的报道，在头颈部血管变异中，FTP的发生率为13.03%[3]。胎型大脑后动脉的存在常提示椎基底动脉发育不良，并常引起小脑和脑干的梗死[4]。同时，由于大脑后动脉接受非基底动脉供血，从而导致同侧颈内-后交通起始部血液动力学改变，血流压力增高；还由于该处血管结构特殊，中膜肌层缺乏，血管壁较薄，更易损伤，从而造成该处动脉瘤多发[5]。MSCTA不仅可显示FTP的存在，还可以利用多种形式对于由FTP并发的动脉瘤及动脉瘤的载瘤动脉的变化高仿真再现。对临床工作有重要的指导价值。

椎-基底动脉的变异较多见，常见为一侧椎动脉的发育不良或迂曲，多为右侧。由于一侧椎动脉的发育不良，从而引起该侧血流量的减少，临床上会出现相应的后循环缺血表现。椎-基底动脉的走行异常常见表现为椎-基底动脉的迂曲，由于血管的迂曲，常会引起相应的压迫症状。部分椎动脉的走行异常可表现为骨外段椎动脉的延长，即椎动脉未于第六颈椎进入椎间孔内，而是跨越数个椎体后方进入椎间孔内，这种变异会引起患者在颈部旋转时有晕眩的症状。大脑前动脉的发育不良以A1段的发育不良相对常见，也可为一侧性大脑前动脉变细。大脑后动脉的发育不良性改变通常为胚胎型大脑后动脉的并发改变，为一侧或两侧胚胎型大脑后动脉合并同侧P1段发育不良。MSCTA可清晰显示发育不良的动脉，并可精确测量其管径的大小。

头颈部血管变异中开窗性变异并非少见。这种变异常合并囊状动脉瘤、动静脉畸形、永存三叉动脉或永存舌下动脉等其他血管病变[10]。以动脉瘤最常见，Tsuei等[7]认为动脉瘤的形成主要是由于成窗变异血管接合处的动脉中膜缺损及血液动力学改变引起。我们根据开窗性变异的形态把这种变异分为不完全性开窗(裂隙样开窗)和完全性开窗。不完全型开窗在VR图像上表现为凹陷样改变，在MRP上呈裂隙样改变；完全型开窗呈环形或不规则形。MSCTA不仅可以显示开窗性变异的形态、位置以及和周围血管的关系，还能很好地显示伴发的血管病变。

头颈部血管重复变异和缺如也是一类较常见的变异。在大脑前动脉的重复变异中，可表现为单干型ACA和多干型ACA。单干型ACA由一侧ACA在垂直段向上分为左右两支。还有一种情况，左右ACA在垂直段融合为一支，之后重新分为两支，即奇大脑前动脉。多干型ACA常为三支，也可为三支以上，一般在ACoA上方分为多支，也可表现为一侧ACA于垂直段向上分为两支或两支以上。ACA的缺如以A1段较多见，其中单干型ACA常合并一侧ACA的A1段缺如，也可为一侧ACA的完全缺如，由对侧ACA代偿；ACoA的数目变异常见为ACoA的缺如，在作者的研究中也有多干型ACoA的出现，表现为多条横行ACoA相互平行；大脑中动脉(MCA)的数目变异主要为M1分叉后段的数目变异，常见为三干型；大脑后动脉数目变异多与胚胎型大脑后动脉有关，FTP常合并同侧PCA的P1段缺如。少见变异还有单侧重复FTP等。此类变异中，后交通动脉的缺如也较常见，但由于不少PCoA相对纤细，不排除少数实际上为发育不良，所以本组研究中未把PCoA的缺如列入统计范畴。MSCTA在此类变异的检查中，不仅可以判断血管的数目变化，还可以对这些血管的管径、走向等进行测量和观察，对临床症状的研判和治疗有重要的参考价值。

头颈部血管的动脉瘤主要与动脉管壁中层平滑肌缺如等先天因素有关，也与血液动力学变化、动脉粥样硬化、感染、外伤等后天因素有关[4]，所以严格意义上说不能完全归于先天变异。从其发病部位来说可发生于动脉的任何部位，但以颈内动脉虹吸段及Wills环附近多见。MSCTA在显示动脉瘤方面有其它检查不可比拟的优势。不仅可以显示动脉瘤的大小、数目及形态等，还可以利用三维成像技术精确定位，并且对邻近血管的走向和变异都有其独特的显示优势，是外科医生理想的术前检查方法。随着CT设备的不断更新换代和检查技术的日臻完善，目前在脑血管检查方面已经逐渐替代了DSA，而DSA检查一般仅用于脑血管的介入治疗。多层螺旋CT，特别是64层及以上螺旋CT现在已经成了很多大中型医院的主力机型。由于其扫描层厚薄、速度快，具有较高的空间分辨率和时间分辨率；实现了真正意义上的各向同性扫描，轴位、冠状、矢状或任意方位图像质量完全相同。三维重建达到仿真水平；具有强大的后处理功能[3]。64层及以上螺旋CTA一次成像可清晰显示头颈部血管及其分支的解剖结构，准确、可靠地显示血管腔的开放和血流状况。是从功能上评价血管结构和变异的无创的理想手段[4]。在无创性脑血管检查方面可作为首选检查方法。

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2.叶莹莹，张伟国，陈蓉，等.64层螺旋CT血管成像诊断胚胎型大脑后动脉及与DSA诊断的比较研究[J].现代生物医学进展，2008，Vol.8 No.2.

3.叶莹莹，张伟国，陈蓉，等.64层螺旋CTA显示胚胎型大脑后动脉伴发Wills环多血管段变异的价值[J].中国医学影像技术2007年第23卷第12期.

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5.管松，郑穗生，颅内交通动脉瘤发生与Wills环变异的关系：64排CT血管成像研究[J]安徽医学 2010年第11期.

6.A.L.Wentland,H.A.Rowley,K.K.Vigen,et al.Fetal origin of the posterior cerebral artery produces left-right asymmetry on perfusion imaging[J].AJNR Am J Neuroradio,31(3):448-53.

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