纵隔巨大皮样囊肿伴活动性出血一例

庄乾春 张金坤

1.江苏省淮安市淮阴医院影像中心 （江苏 淮安 223300）

2.解放军第82医院影像科 （江苏 淮安 223001）

病 历

女，28岁。左胸痛伴气闷半年余。5月前在外院诊断“左侧胸膜炎”，并先后3次均抽出大量胸腔积液(液体性状不祥)后症状能暂时缓解，于1986年3月17日来我院就诊，胸部正、侧位片(图1-2)显示左胸腔巨大肿块，考虑纵隔畸胎瘤类肿瘤可能性大。术中见一源于纵隔心脏-大血管交界处的囊性肿块，约19×15cm，囊内有一微小血管持续微量出血。完整切除肿块。术后恢复良好。病理诊断：纵隔皮样囊肿。

讨 论

皮样囊肿亦称囊性畸胎瘤，主要为源自外胚层的上皮组织，能不断分泌皮脂样或粘液样液体而成囊性，好发于前中隔心脏-主动脉交界处，大者可占满纵隔甚至一侧胸腔[1]。本例的特别之处为囊内有活动性出血。

分析本例胸片，排除游离性胸腔积液的依据主要有：1.左侧胸腔阴影上界呈弧形上突，而不是胸腔积液所表现的抛物线样弧形下凹；2.阴影上部密度很高，而不是一般胸腔积液因自上而下随液体量渐增表现为密度由低变高[2]；3.左侧后肋膈角清晰。那么胸腔包裹性积液能否除外？正位片显示肿块横贯左侧胸腔，左侧肋间隙无缩窄，侧位片肿块几乎覆盖左侧胸腔大部，但胸骨后及心脏后下透明区存在，因而病变既不像烧饼贴在炉壁上[2]那样座于肺的纵隔侧及外、前、后胸壁上，也没有突向肺组织间的扁平或半圆形界面[2]，故纵隔的及肺前、后、外侧包裹性胸膜积液也不能成立。侧位片病变不呈两头尖的梭形[2]，亦不符合左侧斜裂间包裹性积液。左侧膈及胃泡的位置、形态正常，病变上界接近胸顶，因此左侧肺下积液也不可能。结合正、侧为胸片，病变明显跨叶，即与肺叶、段解剖定位不符[2]，故亦不符合肺内巨大囊性病变。排除了胸腔积液，从发病几率考虑纵隔囊性畸胎瘤，并得到手术、病理证实。

图1 胸部正位片

图注 胸部正、侧位显示横贯左侧胸腔的巨大块影，伴纵隔明显右移，左膈及胃泡位置、形态正常，胸骨后及心脏后下透明区亦存在。

众所周知，CT、MRI能为胸腔疾病定位、定性诊断提供更多信息，但笔者认为有时对胸腔巨大病灶的起源仍可能十分纠结，常常需要把断面影像进行堆塑思维，而胸片具有较优越的空间分别率，其基本征象分析仍是立体架构的重要基础。

【参考资料】

1.戚克林，周志祥，冯光建，等.巨大下纵隔皮样囊肿1例[J].医学影像学杂志，2006,16（8）：894.

2.邹仲.胸部X线诊断[M].上海，上海人民出版社，第一版，1974,286-291.

3.王永武，周永新，李钦传，等.纵隔巨大恶性畸胎瘤的诊断和治疗[J].罕少疾病杂志,2002,9(5):11-13.

4.王永保.肺畸胎瘤2例[J].罕少疾病杂志,2002,9(2): 48-48.

5.叶波,李鉴,赵守华,等.原发性纵隔肿瘤295例诊治[J].中国医刊,2008,43(10):38-40.

6.郑奎生,王辉,张丽艳,等.巨大胸膜间皮下纤维瘤影像学诊断1例报告[J].中国中西医结合影像学杂志,2004,2(3):239-239.