纵膈支气管囊肿长期误诊为肺结核一例报道

王 俊 叶龙玲

湖北省孝感市结核病防治所 （湖北 孝感 432000）

支气管囊肿是胚胎发育时期支气管树分支异常的罕见畸形[1]，根据发生的部位可分为肺内型、纵隔型和异位型，临床上纵膈型极为罕见。纵膈型支气管囊肿在病程中可发感染，因临床症状和胸部影像学表现缺乏特异性，临床上易误诊为肺结核、肺癌、纵膈肿瘤、转移性肿瘤，尤以误诊肺结核多见[2]，本文报告我院2013年收治一例纵膈支气管囊肿误诊为肺结核病例，误诊时间达3年之久。现将误诊情况结合分析报告如下。

病例报告

患者，男性，35岁。既往有糖尿病史3年，2010年因间断咯血，当地社区医疗中心胸片示右上肺斑片状影，伴纵膈淋巴结增大(见图1)，PPD12mm×10mm，痰抗酸杆菌阴性，考虑：原发性肺结核、2型糖尿病。给予诊断性抗结核治疗6月(INH 0.4qd，RFP 0.45qd，PZA 0.5tid)，咯血症状10～15天缓解，疗末复查胸片示右上肺病灶完全吸收，纵膈淋巴结缩小。停药观察病情无明显反复。至2013年再发间断咯血，胸片示右上肺斑片状影，呈明显叶段分布，伴上纵隔影增宽。痰抗酸杆菌阴性。因既往有肺结核病史及糖尿病史，且抗结核治疗有效，于当地疾控中心拟诊为“继发性肺结核(复治)”，给予抗结核治疗8月(方案 2HRZES/6HRE)，疗末复查胸片示右上肺病灶完全吸收。停药一月，患者再发咯血，行胸部CT检查示右肺上叶见斑片状及淡薄云雾状影，纵膈旁块状影(见图2-3)。以右上肺结核并肺不张，肺部肿瘤待排转入我院。入院后完善相关检查，PPD10mm×12mm，TB-AB(－)，肿瘤标志物肺癌四项CEA、NSE、CYFRA211、CA125都未见异常，CRP(－)，行纤维支气管镜检查示支气管粘膜炎症，管腔未见新生物及支气管阻塞征象，经纤支镜刷检抗酸杆菌阴性。给予抗感染、止血对症处理。一周后患者咯血症状缓解，复查胸CT示右上肺斑片状影吸收，考虑肺泡内积血可能。继续抗感染治疗及纤支镜介入灌洗治疗。两周后复查胸部CT示右上肺空腔样囊性病变。转胸外科手术病理证实：支气管囊肿(纵膈型)。

讨 论

支气管囊肿长期误诊肺结核的原因：

1、临床表现与肺结核相似。支气管囊肿主要引起两大类症状，即：压迫症状和感染症状。压迫症状：压迫支气管可出现干咳、气急、呼吸困难等。如为张力性囊肿，可因囊肿快速、极度的膨胀，出现类似张力性气胸的症状。压迫食管可致梗噎。感染症状：囊肿感染多因其与支气管相通所致。可出现咳嗽、咳痰、咯血、发热等，严重者，可出现高热、寒战、排大量脓痰。压迫症状易与支气管结核和纵膈淋巴结结核、结核性液气胸混淆，继发感染症状易与肺结核症状混淆。

2、X线表现缺乏特异性。纵隔支气管囊肿多位于气管旁，隆突下和左主支气管旁，肺内支气管囊肿则多位于两肺下叶部位。纵隔支气管囊肿通常为孤立性，多位于后纵隔，中纵膈次之，上纵隔最少；X线表现为隆突或气管旁边缘清楚、密度均匀的圆形、卵圆形或块影，密度均匀，边缘锐利，覆盖肺门，囊壁少见钙化。肺内支气管囊肿通常为单房或多房，薄壁，囊壁可含粘液腺、软骨、弹性组织和平滑肌；X线表现为孤立薄壁球形或弥漫性薄壁环形透亮区，呼吸可引起其形状改变。如囊肿并发感染可见囊壁周围浸润性炎症阴影，囊壁增厚，囊腔内可有出血，充满粘液脓性分泌物；如囊肿和支气管相通,囊腔内容物通过支气管排除，有空气进入，则成含气囊肿或液气囊肿。本例患者因囊肿继发感染反复出现咯血，血液经相邻支气管在肺部播散形成肺泡内积血，呈现右上叶斑片状影或磨玻璃状影，呈叶段分布，易与渗出性病变混淆，且为结核好发部位，伴肺门影增大，这些X线表现难与肺结核及肺门淋巴结增生区别。

3、抗结核治疗后患者症状及X线表现有明显的缓解，导致病因的误判。因忽视了抗结核药物中部分药物属于广谱抗生素(如：利福平)，间接发挥了抗感染的作用；且肺泡内积血在10～14天可完全吸收。易误认为症状和X线表现缓解是诊断性治疗有效。

4、受既往糖尿病史影响。糖尿病患者很容易感染结核病，其主要原因有以下几点：糖及脂肪的代谢出现紊乱，组织细胞中长期存在葡萄糖和甘油含量升高状态，导致结核菌很容易生长繁殖；组织细胞中积聚大量酮体呈现酸性环境有利于结核菌急速生长繁殖；糖尿病患者因为肝脏降低了转化维生素A 的功能，致使身体缺乏维生素A，导致呼吸道黏膜上皮无法正常抵抗细菌感染，使得极容易感染结核菌。而且糖尿病患者的免疫力降低，糖尿病人患活动性肺结核的风险是非糖尿病人群的3倍[3]。且糖尿病合并结核感染不易治愈易复发，使部分医务人员形成惯性思维，导致本例患者长期误诊达三年之久，并接受两次抗结核治疗。

5、部分医务人员认识上的误区：(1)对支气管肺囊肿的临床表现和影像学特征缺乏了解，特别是对纵膈支气管囊肿知之甚少；(2)诊断性抗结核治疗指针掌握不严格，特别是涂阴肺结核患者，未严格落实诊断性抗感染治疗[4](疗程2～3周)后及时进行胸部X线检查，对肺部病灶性质再次分析研判，排除非特异性感染及肺泡内积血可能；(3)对患者病情的分析不够严谨，仔细分析，就会发现多数支气管囊肿病灶具有反复感染特征且病灶部位相对固定，结合孤立囊状或块状影且边缘清晰的X线特征，应考虑支气管囊肿合并感染。

6、如能尽早手术治疗，可减少误诊误治，减轻病人的精神与经济负担。

1.朱元珏，陈文彬．呼吸病学[M]．北京；人民出版社，2003：1352．

2.谢惠安，阳国太．林善梓．等主编．现代结核病学[M]．北京：人民卫生出版社，2000．272．

3.向娟，肖谦，糖尿病：结核病的高危因素[J]．新医学，2010，41：(3)200．

4.中国疾病预防控制中心．中国结核病防治规划实施工作指南（2008）[M]．北京：中国协和医科大学出版社，2009．27．