发生于汉族男性的经典型卡波西肉瘤1例

吴 琳 谢 阳 黄怀球 陆 春 赖 维

中山大学第三附属医院皮肤科 （广东 广州 510630）

1 病历摘要

患者男，48岁，汉族，因“双足结节、斑块半年，加重3月”于2014年09月26日收入我科。半年前双足底出现紫红色结节，数目逐渐增多，部分融合呈斑块，无疼痛、瘙痒，于珠海当地医院予冷冻治疗 未好转。3月前结节进一步增多、增大，并累及双手部，伴轻度压痛，于粤北人民医院住院治疗，行皮肤病理检查示“鳞状上皮乳头增生伴角化过度，真皮浅层小血管内皮增生，周围见少量淋巴细胞为主的炎症细胞浸润”，拟诊“结节性血管炎”予以口服甲泼尼龙片24mg Qd*14天、多西环素(具体不详)治疗，皮疹未见消退并逐渐增多。起病以来，患者一般情况良好。否认东欧或少数民族血统，否认器官移植及免疫抑制剂使用史，否认性病冶游史，否认家族成员中类似疾病史。

体格检查：系统体查未见明显异常。全身浅表淋巴结未触及。皮肤科专科检查：双足、双手皮肤可见密集分布的紫红色皮下或稍隆起结节，直径约4～10mm不等，境界清楚，表面光滑，压之不褪色，部分融合呈紫红色至灰黑色斑块；斑块直径约2～3cm不等，表面粗糙、角化过度，部分呈疣状，中央可见黑色血痂，触之质地较硬。双足背重度凹陷性水肿。(图1)

皮损组织病理检查：真皮层见病变由卵圆形或短梭形细胞构成，细胞有异型，核分裂像可见(＞6个/10HPF)，多量裂隙样结构，其内充满红细胞(图3-4)，结合免疫组化结果(图5-8)CD31(+)，CD34(+)，Ki-67(10%+)，Ⅷ因子(小灶+)，CK(-)，Vim(+)，病变符合低度恶性血管肿瘤，Kaposi肉瘤可能性大。其他实验室检查：肿瘤三项示血清铁蛋白428.9ng/ml。肝功示总胆红素42.1umol/L，直接胆红素7.2umol/L，间接胆红素34.9umol/L，白蛋白34g/L，谷丙转氨酶41U/L，总胆汁酸19.9umol/L。高敏C反应蛋白6.02mg/L。三大常规、凝血四项、风湿三项、ENA系列、抗核抗体、抗心磷脂抗体，性病筛查未见明显异常，抗HIV抗体(-)。彩超双下肢动静脉彩超示双侧下肢动脉轻度硬化性变；双下肢静脉未见异常。全身PET/CT提示双手、双足病灶代谢活跃，具体结合临床，双侧腋窝数个淋巴结代谢略活跃，考虑炎症性病变，余内脏器官未见明显异常。

根据临床及组织病理检查结果诊断考虑经典型卡波西肉瘤可能性大。

2 讨 论

卡波西肉瘤(Kaposi's Sarcoma，KS)又名多发性出血性肉瘤，由匈牙利医生Moriz Kaposi[1]于1872年首次报道，是一种少见的多中心性血管肿瘤。该病在我国比较罕见，近年在我国新疆报道比较多，主要见于当地维吾尔族及哈萨克族人群中，具有明显的民族特性，汉族发病者鲜有报道。

卡波西肉瘤病因尚不明确，目前认为基因易感性、地理环境因素、内分泌、自身免疫功能缺陷、病毒感染等均与本病相关，其中人疱疹病毒8(HHV8)被认为与该病发生发展密切相关[2]。KS在临床上分为经典型、非洲型、免疫抑制/器官移植相关型和艾滋病相关型。不同临床类型的KS其临床表现及生物学行为差异很大。经典型KS多见于东欧犹太人、地中海区的班图族人，主要发生于中老年男性，皮损常由斑块和结节组成，损害部位主要位于四肢末端，少数(约10%)累及皮肤以外组织或器官，主要是淋巴结及胃肠道，生物学行为相对良性，进展缓慢，生存期长。免疫抑制/器官移植相关型KS常见于器官移植后长期使用免疫抑制剂的患者，皮损初为小片红斑，后可迅速扩大，广泛分布皮肤及粘膜，病程进展快，停用免疫抑制剂，皮损可消退。艾滋病相关型KS，皮损初为红色斑疹或丘疹，皮损一般比较小，直径1cm左右，圆形隆起，周围有苍白晕，以后逐渐增大成结节或斑块，损害常较广泛，多发生于身体上部，常见头、颈、足底，较多累及口腔及胃肠道，发展相对迅速，治疗困难大，死亡率高。

虽然4型KS的临床表现和生物学行为区别很大，但它们的组织学表现大致相同。典型表现可见真皮中有裂隙样血管聚集，基质中梭形细胞增生，可见少数核分裂相。间质可见外渗的红细胞和含铁血黄素沉积。研究表明KS的瘤细胞起源于有多向分化潜能的具有血管形成能力的间叶组织[3]，所以标志间质分化的波形纤维蛋白(vimentin)、Ⅷ因子相关抗原以及标志血管内皮细胞的CD31和CD34免疫组化染色可显示阳性。但皮损的临床形态不同，组织学表现也有一定差异。斑片损害其组织学以非特异性炎症为主，而斑块和结节则以增生的梭形细胞和血管瘤样结构为主，伴有大量红细胞外溢及含铁血黄素沉积，炎细胞极少。Santucci[4]等认为KS和别的皮肤肿瘤(如蕈样肉芽肿)一样，分为斑片期，斑块期和结节期，临床上呈一个连续发展过程，在组织学上也是一个早期以非特异性炎症表现和晚期以肉瘤样表现为特征的连续的组织学谱系。

治疗上来说：单一表浅的早期皮损可选择手术切除，此外9-顺维酸A凝胶可作为早期KS局部治疗的首选药物[5]。对于经典型患者，首发部位主要在四肢远端，皮损较广泛，未见明显的其他器官受累者，局部放疗有效率达100%，放疗达34～40Gy以上可以达到较好的缓解率，放疗的近期疗效及远期疗效均明显优于未放疗的患者，应作为首选的治疗手段[6]。同时经典型对干扰素治疗有明显效果，有报道IFN-α300万单位皮下注射，每周3～5次，疗程＞6个月，或皮损内注射均有良好疗效[7]。病变广泛者可行系统化疗，多柔比星脂质体和柔红霉素脂质体及紫杉醇被认为是对该病最为有效的全身化疗药物[8]，这对于大多数广泛播散型的KS患者是较好的选择。免疫抑制/器官移植相关型KS免疫抑制剂应减量[9]或改用其他免疫抑制剂，较新研究表明雷帕霉素对于有免疫抑制相关的KS有较好的疗效[10]。其他全身治疗还有新型化疗药物如长春新碱、博来霉素，抗血管生成药物沙利度胺等[11]、抗人类疱疹病毒(HHV)药物、维A 酸类及性激素等，但具体疗效尚不确切。

本例患者为中年汉族男性，否认外族血统。皮损表现为双足、双手皮肤可见密集分布的紫红色皮下或稍隆起结节、疣状突起，未见明显系统损害，否认器官移植或免疫抑制剂使用史，抗HIV抗体(-)，无家族史，综合临床表现、组织病理和免疫组化结果，诊断为经典型Kaposi's肉瘤，转中山大学肿瘤防治中心行局部放疗及小剂量全身化疗1次后皮疹较前消退，目前正在随访中。

1.Kaposi M.Idiopathisches multiples Pigmentsarkom der Haut.Arch Dermatol Syphilol 1872; 4:265-278.

2.Neil R; Thomas S; Jaap G.Kaposi's Sarcoma and kaposi's sarcoma-associated Herpesvirus/Human Herpes virus 8:an overview 2003.

3.Hong A,Lee CS (2002)Kaposi's sarcoma: clinicopathological analysis of human immunodeficiency virus (HIV)and non-HIV associated cases.PatholOncol Res 8:31-35.

4.Santucci M; Pimpinelli N; Moretti S Classic and immunodeficiency-associated Kaposi's sarcoma.Clinical,histologic,and immunologic correlations 1988.

5.康晓静,石得仁.卡波西肉瘤[J].临床皮肤科杂志,2006,35(11):747-749.

6.帕丽达•阿皮孜，张瑾熔，阿依古丽•哈热，等．24例Kaposi's肉瘤放疗的远期疗效分析[J]．中华放射肿瘤学杂志，2008，17(1)：36-38．

7.Mesri EA,Cesarman E,Boshoff C.Kaposi's sarcoma and its associated herpesvirus [J].Nat rev cancer,2010,10(10):707-719.

8.Stewart S，Jablonowski H,Goebel FD,et al.Randomized comparative trial of pegylated liposomal doxorubicin wersus bleomycin and vincristine in the treatment of AIDS-related Kaposi's sarcoma.International pegylated Liposomal Doxorubicin Study Group[J].J Clin Oncol,1988,16(6):83-91.

9.Montagnino G,Bencini PL,Tarantino A,Caputo R,Ponticelli C (1994)Clinical features and course of Kaposi's sarcoma in kidney transplant patients: report of 13 cases.Am J Nephrol 14: 121-126.

10.Stallone G,Schena A,Infante B,Di PS,Loverre A,et al.(2005)Sirolimus for Kaposi's sarcoma in renal-transplant recipients.N Engl J Med 352: 1317-1323.

11.葛明盖.沙利度胺治疗经典型Kaposi 肉瘤1例[J].临床皮肤科杂志,2011,40(10):631-632.

12.钟玉敏，朱铭，陈宝树，等.永存第五对主动脉弓[J].罕少疾病杂志，2007,7(1):1-2.

13.王成林，林贵.罕少病少见病的诊断与治疗[M].北京：人民卫生出版社，1999.215-216.

发生于汉族男性的经典型卡波西肉瘤1例

皮肤淋巴细胞浸润症1例

图1 左侧眉弓内上方突出皮面的肿物，轻微发红，少许鳞屑，周围环形浅褐色色素沉着。皮肤淋巴细胞浸润患者左侧眉弓内上方皮损图2-3 皮肤淋巴细胞浸润症患者皮损组织病理像(HE染色)。图2 表皮轻度角化不全，皮突变平。真皮全层及血管周围淋巴组织细胞浸润(x40)；图3 未见明显细胞异形性(x400)。