肺功能低下患者电视胸腔镜下肺叶切除术后肺功能观察

彭海军，段小亮，李建行，周 宇，魏 兰，秦学博，冯军鹏，王 斌，徐伟乐

(河北省胸科医院，石家庄050041)

肺切除术是治疗肺部良恶性疾病的重要手段，随着胸部外科手术及麻醉、护理技术的不断提高，特别是胸腔镜手术技术的进步，肺切除术适应证也不断扩大，使以往因肺功能低下而不适合手术的患者获得手术治疗的机会。近年来，随着电视胸腔镜广泛应用，胸腔镜辅助下的微创胸外手术范围不断扩大。与常规开胸手术相比，电视胸腔镜手术创伤小，时间短，失血少，疼痛轻，不破坏胸壁的完整性，对心肺功能影响少，尤其是肺功能损害小。本研究观察了肺功能低下患者电视胸腔镜下肺叶切除术后的肺功能，并与同期肺功能低下行常规开胸单肺叶切除手术患者比较。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年10月～2013年5月我院收治的肺功能低下患者120例，纳入标准:术前肺功能第1秒用力呼气量分数(FEV1)/用力肺活量(FVC)＜70%，最大分钟通气量(MVV)% ＜60%;动脉血氧分压(PaO2)＜80 mmHg。所有患者根据手术方式分为两组，胸腔镜组(60例):男37例，女23例;年龄26～76岁，平均52岁。中度通气功能障碍(MVV%为50%～60%或FEV1%为40%～60%或FEV1为1.0～1.8 L)43例，重度通气功能障碍(MVV%＜50%或FEV1%＜40%或FEV1＜1.0 L)17例。肺癌30例，支气管扩张21例，肺结核继发咳血9例。行左肺上叶切除9例，左肺下叶15例，右肺下叶13例，右肺中叶5例，右肺上叶18例。开胸组(60例):男38例，女22例;年龄25～71岁，平均51岁。中度通气功能障碍54例，重度通气功能障碍6例。肺癌16例，支气管扩张22例，肺结核继发咳血19例，肺脓肿3例。行左肺上叶切除9例，左肺下叶15例，右肺下叶12例，右肺中叶5例，右肺上叶19例。

1.2 手术方法 两组患者均采用复合麻醉，采用双腔支气管插管，单侧通气。所有患者均接受单肺叶切除。胸腔镜组:取腋中线第7或第8肋间进胸置入胸腔镜头，主操作孔于腋前线第5肋间(3～4cm)，辅操作口选取肩胛下第7或8肋间。开胸组:采用常规后外侧切口，选取5或6肋间隙进胸，切口从肩胛后直至锁中线附近，逐层切断胸壁肌肉进胸。胸内操作同标准肺叶切除。

1.3 肺功能检测方法 采用i-STAT 300型便携血气分析仪检测术前及术后 1、2、3 d PaO2、PaCO2，使用MASTER SCREEM型肺功能仪测量术前及术后15 d、3 个月 FVC、FEV1%、MVV。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料以±s表示，采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组FEV1%、FVC、MVV%比较 结果见表1。

表1 两组手术前后FEV1%、FVC、MVV%比较(±s)

表1 两组手术前后FEV1%、FVC、MVV%比较(±s)

注:与开胸组比较，*P ＜0.05;与同组术前比较，△P ＜0.05

组别 FEV1% FVC(L)MVV%胸腔镜组术前 45.0±7.4 1.44± 0.28 53.6±8.2术后15 d 51.0±8.2* 1.59±11.20* 53.4±9.4*术后3 个月 54.0±9.0 1.63± 7.80 55.2±8.6开胸组术前 47.0±7.2 1.55± 0.21 54.7±7.3术后15 d 49.0±8.4△ 1.58±11.20△ 48.5±8.7△术后3个月53.0±7.8 1.62± 7.30 55.3±8.3

2.2 两组PaO2、PaCO2比较 结果见表2。

表2 两组手术前后 PaO2、PaCO2比较(mmHg，±s)

表2 两组手术前后 PaO2、PaCO2比较(mmHg，±s)

注:与开胸组比较，*P ＜0.05

组别 PaO2 PaCO2胸腔镜组术前 67.5± 7.3 43.2± 5.5术后1 d 66.2± 9.4* 43.3± 7.6*术后2 d 67.2±10.2* 41.2± 9.3*术后3 d 67.7± 9.8* 41.2± 8.7*开胸组术前 68.2± 5.5 41.3± 4.8术后1 d 64.3± 8.5 45.3± 8.4术后2 d 64.9± 9.2 44.7± 8.6术后3 d 65.7±10.6 43.2±10.7

3 讨论

多年来，常规开胸术常用于胸科疾病的诊断治疗，由于常规开胸术中胸部各层肌肉的切开和肋骨的牵拉或断裂，以及术中损伤胸背神经、肋间神经，造成术后严重胸痛或肌肉僵直，对心肺功能影响大，尤其对患者肺功能损害较重，伴肺功能不全的患者被认为手术风险明显增高，术后发生严重心肺系统并发症的机率大，常规视为开胸手术禁忌。这部分患者往往被迫放弃手术治疗，转而行保守对症治疗，病情不能得到根本缓解。姑息保守治疗往往时间周期长、疾病易反复，患者本人承受巨大肉体痛苦。

近年来，随着电视胸腔镜广泛应用，胸腔镜辅助下的微创胸外手术范围不断扩大，手术种类几乎涵盖了全部的胸外科水平［1，2］，电视胸腔镜辅助下的胸外手术只需在胸壁打1～3个小孔或附加1个3～8cm的小切口。与常规开胸手术相比，电视胸腔镜手术创伤小，时间短，失血少，疼痛轻，不破坏胸壁的完整性，对心肺功能影响少，尤其是肺功能损害小。有研究表明，胸腔镜手术后患者血浆中IL-6、IL-8、IL-10等细胞因子和CRP升高水平低于常规开胸患者;胸腔镜肺叶切除后肺炎发生率是1.2% ～5.6%，而开胸手术肺叶切除后肺炎发生率为9.0%～16.3%［3］;腔镜的放大成像系统及精密先进的腔镜操作器械，使手术时的视野及解剖结构更加清晰，术中操作更加精细准确，对周围正常组织和器官的损伤更少，术后脏器功能恢复快［4］;这些因素都减少了术后心肺并发症的发生［5］。文献［6，7］报道，胸腔镜手术对肺功能的损害较轻，主要表现在术后早期，患者皮肤、肌肉损伤小，疼痛较轻，可以较早咳嗽排痰及下床活动，促进肺功能恢复，减少了术后肺部并发症(PPC)的发生。胸腔镜手术对呼吸功能影响较小，扩大了胸部手术适应证。这种结果对肺功能差、年老体弱的患者有重要意义。

肺切除术后的转归与患者的术前肺功能情况、病变性质、手术方式等关系密切。肺切除术对肺功能可以产生不同的影响，肺叶切除手术共性的风险使术后肺功能降低。文献［8］报道，低肺功能患者术后并发症主要为心肺并发症，而死亡的主要原因为呼吸衰竭。肺切除手术引起患者呼吸生理紊乱、术中肺组织容量的减少、膈肌的运动障碍及手术创伤等导致肺功能不同程度的损害，术后因咳嗽受限、卧床运动量减少及手术应激降低机体免疫力等，更加诱发PPC。本研究显示，胸腔镜组术后1～3 d PaO2较开胸组升高，PaCO2较开胸组降低;而胸腔镜组术后15 d FEV1%、FVC、MVV%较开胸组升高。这是因为两种手术切口对呼吸肌的损伤完全不同。开胸组广泛切断肌肉，撑开器撑开胸肋骨，对呼吸肌的破坏面积大，损伤肋间神经，切口长，术后患者疼痛程度重，限制了胸壁肌肉的运动，损害了呼吸原动力;而胸腔镜胸外手术则只顺肌纤维方向分开创口，不用撑开肋间，充分保护了呼吸肌。手术切口的减小有利于术后早期肺功能的恢复，这跟呼吸肌功能得到保护有一定关系。胸腔镜手术良好的视野及精密器械的应用，术中对肺组织的牵拉、挤压减少，明显减少了对周围正常组织及脏器的额外损伤，缩短了手术时间，术后脏器功能恢复快。有文献［9］报道，小切口与标准开胸手术早期的用力吸气量及用力呼气量有显著性差异。本研究结果亦证明了上述观点，即胸腔镜手术对患者肺功能干扰小，术后恢复快。本研究还发现，两组术后3个月FEV1%、FVC、MVV%比较无统计学差异，由此发现两者差异无显著性，也就是说就远期来说，肺功能远期恢复与手术方式的关系不大，考虑原因为术后3个月减少了早期胸部伤口疼痛、包扎等限制因素，并且亦有肺切除术术后，剩余肺组织代偿、得到充分膨胀的原因［10］。Sekine等［11］认为，中重度COPD患者仍有一定的肺功能储备。也有人报道，COPD患者肺叶切除后肺功能有所改善，而肺减容术甚至可以显著改善严重COPD 患者的肺功能［12，13］。此外亦有报道，COPD合并肺癌患者与没有COPD的肺癌患者相比，肺叶切除后肺功能的改变，前者明显小于后者。

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