右肺上叶切除术后中叶扭转保守治疗2例

李凤卫 辛兴 边建伟 刘思杰 吴迅 岳超 陈应泰

肺叶扭转是指肺实质沿支气管血管蒂不同程度旋转，进而产生肺动脉血供障碍、静脉回流受阻和支气管狭窄闭塞，临床罕见，多发生于肺叶切除术后。目前多数学者认为肺叶扭转一经诊断应立即切除扭转肺组织[1-2]。保守治疗尚未见报道，现将本研究所涉及2例右肺上叶切除术后中叶扭转患者保守治疗长期效果报道如下。

病例资料

例1 男，63岁。体检时发现右肺上叶后段结节半月，CT提示右肺上叶后段约2.4×1.9cm类圆形软组织密度结节，边界欠清，有浅分叶、短毛刺及胸膜牵拉，平均CT值26HU，增强后动脉期CT值42HU, 静脉期CT值53HU,纵隔未见肿大淋巴结，考虑右肺上叶癌(图1)。2018年6月15日全身麻醉下胸腔镜探查，斜裂发育良好，水平分化差，右肺上叶后段直径约3cm灰黑色结节，表面胸膜凹陷明显，相邻右肺下叶背段脏层胸膜可见2～3mm数个白色粟粒大小结节，可疑为转移，遂分别楔形切除右肺上叶后段、右肺下叶背段结节，送快速病理结果右肺上叶后段为浸润性腺癌，下叶背段未见转移。进一步行胸腔镜右肺上叶切除及纵隔淋巴结清扫。患者术后第1天胸片发现右肺中叶不张，实变(图2)，无发热，呼吸困难，无明显咯血，白细胞12.22×109/L，术后第1天胸腔引流160mL淡血性。行胸部CT显示中叶实变，中叶顺时针旋转150°(图3-6)；支气管镜检查右肺中叶支气管狭窄，呈“鱼口征”，考虑为中叶扭转(图7)。建议患者行右肺中叶切除，患者及家属拒绝。予以升级抗生素，加强雾化、祛痰等气道保护，患者一直无发热，血痰不明显，胸腔引流量逐渐减少，颜色逐渐变为淡黄色，术后第8天拔除引流管，10天出院。分别于术后4个月(图8)、7个月(图9)、1年(图10、11)复查胸部CT，患者右肺中叶逐渐萎缩。随访1年半，无异常。

例2 男，67岁。体检时发现右肺上叶后段结节半年，CT提示右肺上叶后段约1.1×1.0cm分叶状软组织密度结节，边界清晰，边缘见毛刺，平均CT值1HU，增强后动脉期CT值32HU, 静脉期CT值38HU,纵隔未见肿大淋巴结，考虑右肺上叶癌。病灶较小，术前行CT引导下微弹簧圈穿刺定位。2019年1月10日全身麻醉下胸腔镜探查，脏壁层胸膜广泛黏连，松解黏连后进一步探查见斜裂发育良好，水平裂分化差，右肺上叶后段可见术前留置微弹簧圈，将右肺上叶后段结节楔形切除，送快速病理为非角化型鳞状细胞癌，进一步行胸腔镜右肺上叶切除及纵隔淋巴结清扫。患者术后第1天胸片发现右肺中叶不张，实变明显(图12)，无发热，无呼吸困难，无明显咯血，白细胞7.91×109/L，术后第1天胸腔引流淡血性液体550mL。行胸部CT显示中叶实变、萎缩，中叶顺时针旋转110°，考虑为中叶扭转(图13-15)。支气管镜检查右肺中叶支气管狭窄，无法通过气管镜，考虑为中叶扭转(图16)。建议行右肺中叶切除，患者及家属拒绝。予以升级抗生素，加强雾化、祛痰等气道保护，术后第2天心电监护提示快速房颤，无明显不适，予以盐酸胺碘酮泵入后当日恢复窦性心律。患者一直无发热，血痰不明显，胸腔引流量逐渐减少，颜色逐渐变为淡黄色，术后第6天拔除引流管，10天出院。分别于术后3个月(图17)、6个月(图18、19)复查胸部CT，患者右肺中叶逐渐萎缩。随访13个月，无异常。

图1 右肺上叶后段结节；图2 术后第1天胸片发现右肺中叶不张，实变，直箭头为水平裂切割缝合器钉缘(下同)；图3 术后第1天肺窗示中叶实变，可见支气管镜充气征；图4 冠状位可见中叶支气管狭窄；图5 矢状位显示中叶顺时针旋转150°，翻向背侧；图6 以水平裂切割缝合器钉缘为标志，扭转示意图；图7 支气管镜下右肺中叶支气管狭窄、水肿，呈“鱼口征”；图8 术后4个月，较术后1天(图3)萎缩；图9 术后7个月，较术后4个月(图8)进一步萎缩；图10、11 术后1年，中叶萎缩基本固定，余肺无异常。

图12 术后第1天胸片发现右肺中叶不张，实变；图13 术后第1天肺窗示中叶实变，直箭头为水平裂切割缝合器钉缘(下同)；图14 冠状位无法显示中叶支气管；图15 矢状位显示中叶顺时针旋转110°，翻向背侧；图16 支气管镜下右肺中叶支气管狭窄、水肿；图17 术后3个月，较术后1天(图13)萎缩；图18、19 术后6个月，较术后3个月(图17)进一步萎缩，余肺无异常。

讨 论

肺叶扭转由Jacobson于1930年在一次尸检中偶然发现，是指肺实质沿支气管血管蒂不同程度旋转，产生肺动脉血供障碍、静脉回流受阻和支气管狭窄闭塞[3]。肺扭转多见于肺叶切除术后，亦可见于肺移植术后、外伤、大量胸腔积液吸收后，是肺叶切除术后罕见但十分严重的并发症，文献报道其发生率为0.03%～0.4%[1-2]。肺叶切除术后、肺扭转多发生于肺上叶切除术后，且右侧多于左侧，以右肺上叶切除术后中叶扭转最为常见，我们此次报道2例均为右肺上叶切除术后中叶扭转，与文献报道相符[4]。

肺扭转的病因不明，多数学者认为与活动度大的肺组织在相对宽松的空间内旋转有关，可能的具体因素包括：(1)肺叶切除术后胸腔内残腔大，本组病例中病例1，右肺上叶切除合并楔形切除右肺下叶背段使术后残腔进一步增大，可能在一定程度上增加了扭转的概率；(2)肺门淋巴结、叶间淋巴结的解剖清扫使血管、支气管裸化，周围的结缔组织附着减少；(3)叶裂发育良好，切除后余肺之间相互无附着；(4)下肺韧带的游离使余肺的游离度增大；(5)近年来占据主流的胸腔镜肺叶切除创伤小，术后胸腔炎症反应轻，余肺与胸壁黏连的概率降低，也有可能增加了肺扭转的概率[5-6]

肺扭转无特异性临床表现，主要包括呼吸困难38.4%，发热23.3% 和胸痛17.4%，均为肺叶切除术后的常见症状，因此容易误诊，早期诊断困难[6]。影像学诊断主要依靠胸部X片、胸部CT，可发现扭转肺叶的实变及不张。通过断层扫面的三维重建以手术过程中使用的切割缝合器钉缘为标记可显示肺叶的位置形态，亦可计算出肺叶扭转的角度，从而对肺扭转做出诊断(图1E、图2D)。气管镜检查可发现扭转支气管局部水肿、充血、管腔狭窄或完全阻塞，结合影像学及临床表现可做出诊断。

肺扭转的治疗主要包括扭转肺叶的切除和复位。国内外的多数学者认为肺扭转一旦明确应立即手术切除扭转的肺组织，因为对扭转肺叶的复位很有可能不成功，并且有可能导致血栓、毒素释放进入全身引发多器官功能障碍，甚至危及生命，手术切除时不要翻动或尝试复位扭转的肺叶，以防血栓、毒素释放，必要时需打开心包，在心包内控制静脉[1-2]。也有学者认为如果扭转角度小、发现及时并且术中判断扭转肺组织有活性的可尝试复位，可为患者保留更多肺功能[7]。肺扭转保守治疗的相关报道较少，此两例患者采取保守治疗的原因为家属拒绝行扭转肺叶切除，最终结果为扭转肺叶的萎缩，和手术切除效果类似。我们认为对于扭转角度小、感染症状轻微、咯血量少、无暗红色胸腔引流的患者可以考虑保守治疗，但需要行气管镜检查排除气道内异物阻塞、气道内肿物等可解除或必须手术切除的病因，同时加强气道管理适当升级抗生素，可取得和直接切除扭转肺叶类似的效果，尤其适用身体差、二次手术风险大患者。

综上所述，对于有选择的轻症肺扭转患者，可采取保守治疗。