脑桥外髓鞘溶解症的临床特点（附1例报道及文献分析）

高 欢 冯艳蓉

垂体后叶素治疗支气管扩张咯血过程中致脑桥外髓鞘溶解症已有较多报道［1］。垂体后叶素止血效果确切，起效快，常用于大咯血的抢救治疗。但是应用中可出现许多不良反应尤以低钠血症多见，如补钠不当可引起桥脑及桥脑外髓鞘溶解症。现对本院诊治的1例桥脑外髓鞘溶解症患者的临床资料进行分析，以探讨其临床特点。

1 临床资料

患者，女性，48岁，因“咯血半月，进行性精神行为异常5 d”于2010年8月9日入本院。患者半月前出现咳嗽、咯血，当时无畏寒、发热、胸痛、盗汗等，于2010年7月28日在某三甲医院住院治疗，予垂体后叶素（总量2120 mg）及酚磺乙胺、血凝酶等止血治疗，咯血停止。予痰培养、找抗酸杆菌、肿瘤细胞检查均阴性，诊断为支气管扩张。8月3日，患者发现自己讲话音调怪异，查电解质发现血钠109.0 mmol／L，即给予补钠治疗。8月5日渐出现精神行为异常，表现为凌晨2时许突然醒来，自诉梦见自己和女儿来到河边，河里有人在呼唤女儿，女儿走向河中而不听母亲呼唤，遂由梦中急醒，醒后认为有人要害自己，遂嘱咐女儿把衣服埋入自家田地里以辟邪，把刀具备在身边以防不测，并开始不配合检查治疗，出现攻击行为；以后渐出现欣快感，表现为兴奋、躁动、双腿不停的搓动、自述心情好、高兴的鼓掌、不停地说话，同时出现行走不稳、走路摇晃；8月7日出现嗜睡沉默，问话尚能答，表情呆滞，需人喂食，患者家属自动出院。8月8日病情进一步加重，不食不语，问之不答，大小便不知，步态不稳似醉酒状。于8月9日入本院。既往有支气管扩张病史10余年，曾有反复咯血史。2001年行左肺部分切除。否认高血压病、糖尿病、精神病史。查体：昏睡，问话不答，查体不合作。双眼可自主活动，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，颈强，四肢肌张力低下，腱反射减弱，右侧上肢、双下肢有自主活动，左上肢活动减少，双侧Babinski征可疑阳性；双肺呼吸音略粗，余内科系统检查未见异常，GCS评分7分。辅助检查：（外院辅检异常指标）血电解质（7月29日）Na＋134.1 mmol／L；（8月3日）Na＋109.0 mmol／L，Cl－80.4 mmol／L；（8 月 4 日）Na＋113.4 mmol／L，Cl－79 mmol／L；（8月5日）Na＋137.6 mmol／L，Cl－104.2 mmol／L。N端B型脑钠肽前体526.7 pg／ml，抗结核LAM抗体（＋），抗结核38KD抗体（＋）。入院后辅检：头颅CT、心电图、生化全项未见异常。脑电图以θ、δ波混杂为背景，双侧大致对称。胸片示两肺纹理增强，左肺术后改变，左上肺小结节。头颅MRI＋MRA示双侧基底节（尾状核、豆状核、丘脑）长T1长T2，DWI呈高信号；左侧额颞顶叶及右枕叶部分脑膜增厚呈异常信号影（图1～3）。血常规示WBC 7.8×109／L，N 77%；CRP 12 mg／L。脑脊液压力135 mm H2O，CSF常规及生化正常。入院后给予对症支持、营养神经、糖皮质激素、抗病毒、促醒等综合措施治疗20余天，患者病情无明显改善，遂自动出院。出院后随访半年，病情无改善。

图1 左额颞顶叶脑膜异常信号

2 讨 论

图2 双侧基底节对称长T2信号

图3 DWI像呈高信号

EPM是少见的中枢神经系统髓鞘溶解性疾病，由Mathieson和Olsz于1 9 6 0年首先报道，临床表现多种多样，但主要表现为精神行为异常以及锥体外系的症状和体征，部分患者可同时合并脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）。目前多数学者认为EPM发生的原因与快速纠正低钠血症有关，单纯的低钠血症及缓慢纠正低钠血症并不能引起本病。快速补钠诱发神经脱髓鞘的机制可能为（1）低钠可引起脑组织水肿和颅内高压，脑灌注减少，脑组织受压甚至出现脑疝，从而引起脑组织缺氧，而神经细胞对缺氧非常敏感［2］；（2）渗透压变化引起的血管源性水肿也可以造成神经脱髓鞘。渗透压的急剧升高引起脑血管内皮细胞皱缩，血脑屏障被打开，透过血管壁的物质交换也随之增加，神经细胞呈水肿状态，造成脱髓鞘病变［2，3］；（3）过快纠正低钠引起渗透压大幅度变化，造成少突胶质细胞受损，也是脱髓鞘的重要原因。血浆大幅度渗透压变化可引起脑内乳酸、氨基酸、水以及渗透压的改变，中枢神经系统中组成髓鞘的主要成分－少突胶质细胞对渗透压的变化特别敏感，极易受损伤［3］。而尾状核和壳由于其特殊的解剖结构，不仅有大量神经细胞聚集，而且作为运动控制回路中的一个重要结构，又有大量的神经纤维穿插其间，该区域同时神经核团中血管分布非常丰富，极易在渗透压剧烈变化时引起血管源性水肿，而这些神经纤维正是脱髓鞘的解剖基础。因此，成为髓鞘溶解症的好发部位。动物实验亦证实脑中对钠离子浓度变化敏感的部位主要位于灰白质混杂的区域，包括纹状体（尾状核和壳核）、丘脑和脑干等部位［3］。

值得注意的是垂体后叶素在EPM发病中的作用，通过Pubmed检索后未发现垂体后叶素与本病相关的报道，国外文献中对本病的认识基本一致，均认为是一种血浆渗透压快速变化诱发的中枢神经系统髓鞘溶解性疾病，而检索国内文献后发现目前对本病的认识较为混乱，命名亦不一致，如“低钠性脑病”、“中毒性脑病”、“迟发性脑病”等，说明国内医生对本病的认识还不足。少数报道认为部分患者发病与垂体后叶素的超量使用密切相关，但缺乏较大样本的研究报道以及进一步的研究证据。目前临床所用的垂体后叶素是垂体后叶粉的稀醋酸灭菌溶液［4］，其有效成分为抗利尿激素，即加压素（AVP）［5］，是肺结核咯血、食管胃底静脉曲张出血非手术治疗的常用止血药。垂体后叶素用于止血时常需较大剂量，并且持续给药。应用超生理剂量的垂体后叶素常易引发多种不良反应，尤以稀释性低钠血症为常见，这时如果临床医生快速纠正低钠血症，则极易引发EPM或CPM，这种情况在非神经专科容易出现。本研究认为，这可能是垂体后叶素易于诱发EPM的主要原因。

本病临床表现复杂多样，但以精神行为异常与锥体外系症状为主，如嗜睡、进行性发展的表情淡漠和不能言语、裸睡、在床边随地小便、急性精神障碍等，而以缄默和无休止、无目的地随处乱逛最为常见。锥体外系症状可有共济失调、广泛的舞蹈手足徐动样动作、帕金森综合征、骨骼肌失张力等［6］。影像学检查方面，头颅MRI较CT敏感，常表现为基底节、丘脑等对称性长T1长T2异常信号，尤其是双侧豆状核、尾状核等部位敏感。本例患者病程中应用了大剂量垂体后叶素后出现重度低钠血症，在快速纠正后出现了精神行为异常并持续加重，头MRI可见以双侧豆状核、尾状核为主的对称性异常信号，因此诊断EPM明确。需要提出的是，本例患者颈强，头MRI显示脑膜异常信号，提示脑膜受累，诊治过程中曾考虑合并脑膜炎，但给予抗生素、抗炎等治疗无效，文献检索未见EPM有脑膜受累的报道，具体机理不详。EPM应与病毒性脑炎、低血钠症以及中毒代谢性脑病等进行鉴别。EPM如能获得及时诊断与治疗，部分患者预后尚好，但总体预后不良。药物可选择糖皮质激素冲击和／或静脉用免疫球蛋白治疗，但疗效不确定。急性期应强调加强护理及对症支持治疗，预防并发症。本病重在预防，而应用垂体后叶素治疗出血性疾病主要以呼吸、消化等专科为主，提醒广大临床医生在治疗低钠血症时应注意补钠的速度，防止EPM发生。

1 陈惠玲，陆 杰，石静萍，等.垂体后叶素致迟发性脑病的临床与影像学特征.临床神经病学杂志，2008，21（6）：413－415.

2 Tien R，Arirff A，Kuchaeczyk W.Hyponatremic encephalopathy：is central pontine myelinolylsis a component.American Journal of Medicine，1992，92（5）：513－522.

3 Kleinschmidt－De Masters BK，Norenberg MD.Rapid correction of hyponatremia causes demyelination：relation to central pontine myelinolysis.Science，1981，211（4486）：1068－1070.

4 国家药典委员会.中华人民共和国药典（第二部）.北京：化学工业出版社，2005.339－340.

5 陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学.北京：人民卫生出版社，2007.545.

6 Salvesen R.Extrapontine myelinolysis after.surgical removal of a pituitary tumour.Acta Neurologica Scandinavica，1998，98（3）：213－215.