三维电解剖标测左右流出道室性早搏射频消融治疗的比较研究

于宏颖，潘震华，伊红艳，任明霞，刁秀娟，黎辉

·心脏介入Cardiac intervention·

三维电解剖标测左右流出道室性早搏射频消融治疗的比较研究

于宏颖，潘震华，伊红艳，任明霞，刁秀娟，黎辉

目的了解移行于V3导联流出道室性早搏（室早）心电图和三维激动标测图临床特点。方法回顾行分析17例流出道室早患者，根据消融结果分为右室流出道（RVOT）（间隔）组，左室流出道（LVOT）组，比较两组心电图和三维激动标测图特点。结果心电图，V2导联R波时间指数RVOT（间隔）与LVOT起源室早比较［0.32（0.23～0.42）比0.48（0.39～0.5）］，差异有统计学意义（P＜0.05）。三维激动标测图，10m内激动区域RVOT（间隔）面积和周长明显小于LVOT［面积:1.2（0.5～2.2）比3.3（2.3～3.8），P＜0.05］，［周长4.3（2.8～5.8）比7.9（7～9.5），P＜0.05］；且10 m内激动区域RVOT（间隔）呈纵轴大于横轴，与LVOT长轴/短轴比例［1.04（0.96～1.12）比0.49（0.42～0.56），P＜0.05］。结论对于移行于V3导联流出道室早，心电图V2导联R波时间指数与三维激动标测图10 ms激动区域形状，面积，周长均有助于于判断位置起源。

流出道室性早搏；三维标测系统

室性早搏（室早）是最常见的心律失常，常发生于无器质性病变的患者。右室流出道（RVOT）是特发性室早常见的起源部位，约占66%［1］，其中2/3位于室间隔，1/3位于游离壁。起源于左室流出道（LVOT）的室早，主要指起源于主动脉冠状窦的室早，约占9%［2］。由于RVOT间隔侧与LVOT解剖位置毗邻，对于起源于室间隔的RVOT室早与起源于LVOT室早位置判断常存在困难。本文报道17例起源于RVOT间隔侧和LVOT的室早心电图以及三维标测图的临床特点。

1 材料与方法

1.1 病例资料

回顾性选择2012年1月—2014年6月在我院住院，诊断为特发性室早成功行射频消融（RFA）手术的患者17例，男10例，女7例，年龄18～76岁。入选标准:①24 h动态心电图室早（同一形态）绝对值10 000次以上；②胸部X线、超声心动图以及甲状腺功能检查除外器质性心脏病或代谢性或离子通道疾病；③心电图室早V1呈rS型，胸前导联移动行在V3之前（R/S≥1），术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。

1.2 方法

1.2.1 心电图分析12导联心电图分析:①V2导联R波时间指数:V2R波占整个QRS波时间的百分比；②V2 R/S振幅指数:V2导联R波振幅与S波振幅的比值；③室早移行是否晚于窦性心律移行。1.2.2电解剖标测与消融患者术前禁食3 h以上，1%利多卡因局部麻醉。穿刺左侧锁骨下静脉，置入冠状静脉窦电极。根据体表心电图初步定位左、右心室起源。穿刺左股静脉或左股动脉，置入8 F鞘，双弯大头或冷盐水大头（ST JUDE）于Ensite-Velocity系统指导下构建左（右）心室流出道三维电解剖激动模型。首先确定室早模板，大头在心室腔缓慢移动，以确保每一处都能采集到临床室早完成激动标测。当拟于主动脉都消融时，首先完成桡动脉途径选择性冠状动脉造影和主动脉窦造影，以评估局部结构的解剖学关系以及射频导管所处的位置（图1）。消融部位需距离冠状动脉开口1.5 cm以上。消融靶点表现为最早的双极激动和/或局部单极电图呈QS型，普通双弯大头消融时，消融温度55～60℃，功率30～55W。冷盐水消融时，消融温度为43℃，功率为35～40W，冷盐水灌注速度为17 ml/ min。如果在治疗开始10 s内可见室速或室早的发生有加速或减少，持续放电30～60 s，否则停止放电并调整靶点位置。消融终点为室速或室早消失，并且静脉滴注异丙肾上腺素和右室猝发刺激（周长最短至300ms）不能诱发室速或室早。

图1 桡动脉途径冠状动脉造影以确定距离靶点位置

1.2.3 术后随访术后3～7 d内常规行动态心电图检查，每3～6个月根据患者症状及心脏情况行超声心动图和心电图检查。

2 结果

17例患者消融术后即刻均成功，术后3个月复发1例，但经抗心律失常药物治疗后室早较术前明显减少。

2.1 心电图特点

RVOT（间隔）与LVOT起源室早心电图比较见表1。起源于LVOT室早心电图见图2。V2导联R波时间指数RVOT（间隔）与LVOT起源室早比较［0.32（0.23～0.42）比0.48（0.39～0.5）］，差异有统计学意义（P＜0.05）；RVOT（间隔）与LVOT起源室早比较V2 R/S振幅指数与是否R波移行室早晚于窦律，差异均无统计学意义。

表1 流出道室早心电图比较

2.2 电解剖标测结果与消融

Ensite Velocity三维电标测结果见图3，10m内激动区域RVOT（间隔）面积和周长明显小于LVOT［面积:1.2（0.5～2.2）比3.3（2.3～3.8），P＜0.05］，［周长4.3（2.8～5.8）比7.9（7～9.5），P＜0.05］；且10 m内激动区域RVOT（间隔）呈纵轴大于横轴，与LVOT长轴/短轴比例［1.04（0.96～1.12）比0.49（0.42～0.56），P＜0.05］。

图2 起源有LVOT室早心电图

图3 Ensite Velocity三维电标测结果图

3 讨论

大多数特发性室早起源于流出道，由于RVOT间隔侧解剖位置紧邻LVOT，因此对起源于这2处的室早心电图定位存在困难，文献报道对于心电图胸前导联移行位于V3导联的室早，起源于RVOT（间隔）与LVOT的比例为1∶1［3］。文献报道有多种计算方法用于判断移行位于V3导联的室早的起源，如V2转换率；V2 R/S振幅指数；R波移行室早晚于窦律［2］，但特异性与敏感性都不高，本研究中比较起源于RVOT（间隔）与LVOT室早关于V2 R/S振幅指数与R波移行室早晚于窦律的数据，差异无统计学意义，说明对于临床室早起源位置判断缺乏准确性。V2导联R波时间指数对于室早起源位置判断尚有指导意义。

本研究中17例室早均在Ensite Velocity标测下完成消融，与2011年前X-RAY下室早RFA方法比较，成功率明显提高，目前通常是在二维与三维标测结合的情况下完成消融手术。关于三维激动标测图像的解读目前文献尚少，本研究只是初步尝试。由于解剖和心室腔几何空间以及心室肌纤维排列的不同，导致RVOT与LVOT 10 m激动区域临床特点不同。RVOT肌纤维心外膜下层为环状平行于房室沟，心内膜下层肌纤维则为纵向排列，由于肌纤维的排列方向决定了激动传导的速度，因此激动区域形状也不相同［4］，RVOT 10m激动区域形状长径为纵向，而LVOT 10m激动区域形状则长径为横向。当室早起源位于LVOT时，激动传导可到达RVOT，但形状有别于原发在RVOT的室早。RVOT 10m激动区域面积小于LVOT，文献中均有报道［5-6］。治疗移行于V3导联流出道室早时通常会从右心室流出道开始标测，当标测完毕试消融，效果不佳时，术者需判断是否穿刺动脉标测左室流出道，此时可尝试以CS十极导管为标测导管在同一标测图（MAP1）下建立冠状静脉窦结构，如标测到室早激动顺序早于RVOT，则室早起源于LVOT可能性大，可进一步决定穿刺股动脉标测消融LVOT，我们会在以后的研究中作初步尝试。

［1］李健，于波，庞雪峰，等.右室流出道室性早搏射频消融的疗效观察［J］.临床心电学杂志，2009，18:271-274.

［2］李毅刚，陈明龙，邓华，等.室性心律失常学［M］.上海:上海交通大学出版社，2013:13.

［3］Betensky BP，Park RE，Marchlinski FE，et al.The V（2）transition ratio:a new electrocardiographic criterion for distinguishing left from right ventricular outflow tract tachycardia origin［J］.JAm Coll Cardiol，2011，57:2255-2262.

［4］Ho SY，Nihoyannopoulos P.Anatomy，echocardiography，and normal right ventricular dimensions［J］.Heart.2006，92 Suppl 1:i2-13.

［5］Bogun F，Taj M，Ting M，et al.Spatial resolution of pace mapping of idiopathic ventricular tachycardia/ectopy originating in the right ventricular outflow tract［J］.Heart Rhythm，2008，5:339-344.

［6］Ouyang F，Fotuhi P，Ho SY，et al.Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp: electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation［J］.JAm Coll Cardiol，2002，39:500-508.

Transcatheter radiofrequency ablation of ventricu lar premature originating from left and right outflow tract by using three-dimensional electroanatom ical system:comparison study

YU Hong-ying， PAN Zhen-hua，YIHong-yan，REN Ming-xia，DIAO Xiu-juan，LIHui.Department of Cardiology，General Hospital of Daqing Oil Field，Daqing，Heilongjiang Province 163001，China

YU Hong-ying，E-mail:yhy-cc@128.com

ObjectiveTo study the features of ECG and 3D activation mapping of ventricular premature originating from left and right outflow tract on V3 transition.M ethods A total of 17 patientswith ventricular premature originating from outflow tract were enrolled in this study.According to radiofrequency ablation results the patients were divided into right ventricle outflow tract（RVOT）group and left ventricle outflow tract（LVOT）group.The features of ECG and 3D activation mapping were analyzed and the results were compared between the two groups.Results ECG analysis showed that significant difference in R-wave duration ratio on V2 lead existed between RVOT group and LVOT group［0.32（0.23-0.42）vs.0.48（0.39-0.5）］，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The activationmapping analysis indicated that the 10-ms isochronal map area and circum ference of RVOT group were significantly smaller than those of LVOT group［area:1.2（0.5-2.2）vs.3.3（2.3-3.8），P＜0.05；circumference:4.3（2.8-5.8）vs.7.9（7-9.5），P＜0.05］.The longitudinal-to-perpendicular axis ratio of RVOT group was significantly smaller than that of LVOT group［1.04（0.96-1.12）vs.0.49（0.42-0.56），P＜0.05］.Conclusion The R-wave duration ratio on V2 lead，the 10-ms isochronal map area and circum ference，and the longitudinal-toperpendicular axis ratio can accurately predict the ventricular premature origin on V3 transition.（J Intervent Radiol，2014，23:1033-1035）

ventricular premature originating from outflow tract；three-dimensional electroanatomical system

R541.75

A

1008-794X（2014）-12-1033-03

2014-07-27）

（本文编辑:李欣）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.003

163001黑龙江省大庆油田总医院心内科四病区

于宏颖E-mail:yhy-cc＠128.com