外伤后肝包膜下胆汁瘤合并肺动脉血栓一例

马青，江旭，杨朝爱，陈文会，刘敬禹，王卫星，李慧，杨继金

·病例报告Case report·

外伤后肝包膜下胆汁瘤合并肺动脉血栓一例

马青，江旭，杨朝爱，陈文会，刘敬禹，王卫星，李慧，杨继金

胆汁瘤；肺动脉；血栓；外伤

临床资料

患者女，63岁。高血压病史5年余，因“右上腹痛2个月余”入院。缘于2013年7月6日自行车撞击右上腹后疼痛，但无其他症状，未予重视，1周后疼痛加重，在当地医院查腹部CT示肝包膜下积液，考虑出血，予“止血、保肝”治疗后症状稍缓解，继续卧床休息，半月后CT示肝包膜下积液逐渐增多。3 d后又突发晕厥，伴呼吸困难，无口眼歪斜等症状，数分钟后意识恢复，查CT示肺动脉栓塞，就诊于上海中山医院，予溶栓、抗凝治疗后缓解，复查CT示肝包膜下积液明显增多，因有肺动脉栓塞，未作止血治疗，但同时也未继续抗凝处理。自行车撞击后2个月时现发热、持续近1周，用抗生素后体温下降，又2周后患者感明显胸闷、呼吸困难入我院。查体:神清，精神可，胸廓、呼吸运动、肋间隙均未见异常，左肺叩诊清音，右中下肺叩诊浊音；右中下肺呼吸音消失，余肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脏右肋下可触及约12 cm，质硬，轻触痛，脾脏未触及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。腹部CT示包膜下积液明显增多，胸部CTA示肺动脉及分支未见明显异常、右侧胸腔大量积液。

为明确积液性质，在超声引导下行细针穿刺检查，术中见肝包膜下巨大无回声区，内有絮状回声。穿刺液为墨绿色、稍浑浊液体，留置纱布上呈黄色，实验室检查为胆汁，遂行经皮穿刺引流术。右侧胸腔积液考虑为反应性积液，未予处理。因患者有高血压病史，近期又发生肺动脉血栓，故维持原抗凝治疗。5 d后病情明显好转，CT示肝包膜下积液减少，予出院继续引流。1个月后复查X线胸片示胸腔积液明显减少，CT示包膜下积液基本消失（图1），故予拔管。

图1 外伤后肝色膜下胆汁瘤伴PE诊治经过

讨论

1979年Gould等［1］首次提出胆汁瘤，是指由于胆管结石或肿瘤阻碍胆汁引流，破坏胆管，导致胆汁外溢并积聚而形成。根据其成因可分为自发性、医源性、外伤性:自发性罕见；医源性常见，多为各种胆道手术后的并发症；外伤性较少见，其原因可能为肝挫伤后，其内小胆管破裂，导致胆汁滞留形成胆汁瘤［2］。肝挫伤后可出现血肿、胆汁滞留或继发感染形成脓肿，出血可能性最大，故外伤后胆汁瘤需与脓肿、出血鉴别。肝内血肿CT早期表现为类圆形或不规则高或等密度影，周边低密度影，肝内、外胆汁瘤CT分别表现为类圆形、孤立或多发的囊样病灶，肝包膜下与胆汁密度相似的弧形密度影［3］。胆汁瘤诊断明确后，积液较少时多可自行闭合，大量积液时可行穿刺引流、胆管栓塞等手术治疗。胆汁瘤易于并发感染，早期通畅引流是尽可能避免感染的关键［4］。本例患者外伤后，凭经验判断为出血，止血治疗后积液仍进行性增多，故推测积液并非单纯性出血，后出现高热，不能排除感染或脓肿，故先行细针穿刺检查，明确诊断后即行外引流治疗。

肺动脉栓塞以晕厥为首发症状者少见，仅占5%［5］。对于急性肺动脉栓塞的治疗，抗凝和溶栓是主要方法，目前临床上常用的抗凝药物主要为肝素、华法林，溶栓时间窗为5～14 d，二者均无效或是有禁忌证时，可行肺栓子摘除术。对处于溶栓时间窗内的患者，溶栓越早、预后越好［6］。本例患者属于易发生栓塞的高危人群，故在肺动脉栓塞溶栓治疗后，继续行抗凝治疗。

本例最后诊断为胆汁瘤合并肺动脉栓塞，较为少见，其原因可能是:①患者为老年女性，具有高血压病史，血液较为黏稠，易于形成血栓。②肝外伤后，包膜下积液误诊为出血，遂行止血治疗，加之需卧床休养，加速了血栓形成。③患者曾有大量胸腔积液，可引起胸膜炎等炎性病变，炎症介质大量释放，中性粒细胞活化导致肺动脉血管内皮损伤，有利于血栓形成。

该病例的经验教训是，对于包膜下积液性质的判定非常重要，因为会影响治疗方案的制订及预后。难以鉴别时，应尽早在超声或CT引导下穿刺检查以明确性质。对于已确诊的单纯性胆汁瘤的治疗相对来说较为简单，超声引导下穿刺引流术最为常用。单纯性胆汁瘤引起肺动脉栓塞的概率较小，发生原因可能与长期卧床导致下肢深静脉血栓形成有关，一旦发生，需行溶栓与抗凝治疗。若积液性质为血性，过度抗凝血治疗可能导致肺动脉栓塞的发生，但因有活动性出血，故不可做抗凝与溶栓治疗，症状缓解后可安装下腔静脉滤器。

［1］Gould I，Patel A.Ultrasound detection of extrahepatic encapsulated bile:“Biloma”［J］.AJR，1979，132:1014-1015.

［2］林硕超，吴云子，苏国强.外伤性胆汁瘤的治疗分析［J］.福建医药杂志，2009，31:39-40.

［3］丁长青，李军，孙迎迎.外伤性肝内胆汁瘤的CT与MRI表现［J］.CT理论与应用研究，2012，21:263-267.

［4］MorteléKJ，Ros PR.Cystic focal liver lesions in the adult: differential CT and MR imaging features［J］.Radio Graphics，2001，21:895-910.

［5］王斌，刘佳，朱嘉琦，等.以晕厥为首发症状的肺动脉栓塞一例［J］.上海医学，2012，35:457.

［6］胡大一.急性肺动脉栓塞的诊断及治疗对策［J］.中华老年心脑血管病杂志，2001，3:291-294.

Post-traumatic subcapsular biloma of the liver com plicated by pulmonary thrombus:report of one case

MA Qing，JIANG Xu，YANG Chao-ai，CHENWen-hui，LIU Jing-yu，WANGWei-xin，LIHui， YANG Ji-jin.Department of Interventional Radiology，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai200433，China（JIntervent Radiol，2014，23:1117-1118）

YANG Ji-jin，E-mail:jijinyang@sina.com

biloma；pulmonary artery；thrombus；trauma

R657.4

A

1008-794X（2014）-12-1117-02

2014-02-23）

（本文编辑:俞瑞纲）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.025

200433上海第二军医大学长海医院介入科

杨继金E-mail:jijinyang@sina.com