缬沙坦联合步长脑心通治疗早期糖尿病肾病疗效观察

卢献彬

(河北省宁晋县医院，河北宁晋055550)

近年来，随着我国糖尿病(DM)的发病率不断提高，糖尿病肾病(DN)成为糖尿病的常见慢性并发症，也是导致终末期肾衰竭的主要原因之一[1]，而尿微量白蛋白是肾损害的早期信号，早期对其进行及时有效的干预治疗，阻止和延缓DN的进展或恶化，有着十分重要的意义。笔者2009年2月—2013年1月采用缬沙坦联合步长脑心通治疗早期DN患者46例，疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取上述时期在我院住院和门诊治疗患者88例，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准并参照Mogensen等DN分期标准[2]，确诊为早期DN即DNⅡ期，并排除以下情况:①急慢性肾炎、泌尿系结石等因素的蛋白尿患者;②严重高血压患者;③其他原因引起肾功能不全者;④合并糖尿病急性并发症者。将患者随机分为 2组:治疗组46例，男26例，女20例，年龄40～68岁;对照组42例，男22例，女20例，年龄39～72岁。 2组性别、年龄比较无显著性差异(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组患者均给予糖尿病饮食、优质低蛋白饮食，并用口服降糖药物或使用胰岛素将血糖控制在较好水平，对照组在此基础上加用缬沙坦胶囊(北京诺华制药有限公司，国药准字H20040217，规格80 mg)80～160 mg/d，根据血压调整剂量，血压控制在130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。治疗组在对照组治疗基础上加用步长脑心通胶囊(咸阳步长制药有限公司，国药准字Z20025001)3粒3次/d。 2组均治疗8周。

1.3 观察指标 治疗前后分别检测空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPG)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血肌酐(SCr)、尿白蛋白排泄率(UAER)、β2微球蛋白(β2－MG)以及三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)。血糖等生化项目采用全自动生化仪测定，UAER采用酶联免疫分散仪测定。

1.4 统计学处理 所有数据资料采用SPSS 10.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后各观察指标比较 治疗后 2组FBG、SBP、DBP、2hPG、SCr、UAER、尿 β2－MG 及 TG、TC、LDL －C 均明显下降(P均＜0.05)，且治疗组改善程度显著优于对照组(P均＜0.05)。 2组HDL－C下降均不明显(P均＞0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后各观察指标比较(±s)

表1 2组治疗前后各观察指标比较(±s)

注:①与治疗前比较，P ＜0.05;②与对照组比较，P ＜0.05。

组别 时间 FBG/(mmol/L) SBP/mmHg DBP/mmHg2hPG/(mmol/L)SCr/(μmol/L)UAER/(mg/min)β2－MG/(mg/24h)TG/(mmol/L) TC/(mmol/L)LDL－C/(mmol/L)HDL－C/(mmol/L)对照组治疗前治疗后10.2±2.686.5±1.92①145±9128±8①90±476±511.2±2.487.2±1.2108.25±14.296.20±13.886.28±16.1660.19±13.171.54±0.151.20±0.22①②2.58±1.132.28±1.03①8.42±2.597.57±2.38①3.54±0.452.96±0.82①0.15±0.450.16±0.56①治疗组治疗前治疗后9.9±2.706.5±1.92①②142±10126±8①88±474±411.5±2.507.1±1.16110.65±13.696.40±12.9①②85.27±15.1750.14±14.12①②1.54±0.150.81±0.20①②2.46±1.121.67±0.52①③8.26±2.466.25±0.54①②3.45±0.662.37±0.33①②0.15±0.480.18±0.58①

2.2 不良反应 治疗组中有5例患者出现不良反应，对照组中有4例患者出现不良反应。主要有胃肠道反应、头晕、疲倦，反应均较轻，分别予以对症处理后症状减轻或消失，患者都能配合治疗。

3 讨论

DN的确切发病机制尚不明确，目前认为受多方面因素的影响，包括代谢因素、血流动力学因素、遗传因素等。其中高血糖、高血压是DN发生发展的基本因素，而血液黏度增高、红细胞变形能力减弱、血小板黏附及聚集性增高是糖尿病微血管病变的重要因素[3]。上述主要因素导致DN的病理改变，表现为高滤过、高灌注，引起肾脏肥大、肾小球滤过膜增厚和肾小球系膜区细胞为主的细胞外基质积累，导致肾小球硬化[4]。无论是DN早期高滤过状态，肾脏肥大，还是肾纤维化的病程过程中，都有这一系列血管活性物质参与促使DN发生、发展。肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)在高血压和DN的发病中起着重要作用。Wolf等[5]一项实验研究发现DN中由细胞周期素和周期素激酶抑制剂P27和P21表达异常而致细胞肥大，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)能调控其异常，同时还可改善和保护肾功能，降低尿蛋白量。缬沙坦是一种新型血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，该药选择性、竞争性地与血管紧张素Ⅱ受体的AT1受体结合，从而抑制血管紧张素Ⅱ受体所引起的血管收缩和血压升高[6];能阻断血管紧张素对心肌细胞和血管平滑肌的作用，扩张血管，改善心室和进行血管重构的作用[7]，该药物除有降压作用外，还能降低肾小球毛细血管内压，减少肾小球对蛋白的通透性，延缓肾小球硬化进展的作用，从而更有效地消除AngⅡ对肾功能的损害[8]。缬沙坦半衰期较长，在体内维持比较高的血药浓度，能够24 h平稳降血压[8]。赵林双等[9]对121例糖尿病肾病患者研究后发现，加用缬沙坦的治疗组与对照组相比，尿蛋白明显减少。

现代中医认为，DN属于“消渴”、“水肿”等范畴，主要病机为本虚标实之证，本虚即为脾肾虚亏，标实则为瘀血、水湿、浊毒;早期病变多为气阴两伤、肝肾虚亏、瘀血阻络。李锋等[10]认为，气虚、血瘀、湿浊为导致肾小球微血管硬化的主要因素。仇朝辉[11]认为，DN的发生与气血有着极为密切的关系，消渴病发病日久之后，患者常伴有情绪不舒、悲观抑郁，气滞郁结日久，导致血瘀，而且该病久病入络，多成瘀血，久病耗阴伤气，血行不畅，也导致血瘀。因此血瘀在DN的发生发展过程中占有重要位置，活血化瘀疗法是中医治疗糖尿病肾病的重要方法。步长脑心通胶囊由黄芪、当归、水蛭、地龙、川芎、全蝎、丹参、红花、赤芍、桂枝、牛膝、乳香、没药等药组成。其中，黄芪升阳补气，使元气回升，具气行血行之功效;地龙、水蛭、全蝎具解痉、通络、活血之功效，丹参、当归、川芎、红花、赤芍具活血化瘀、疏通瘀阻之功效，桂枝、牛膝温经通络。全方具有化瘀通脉、益气活血的功效。现代医学研究显示其具有抑制血小板聚集、降低血液黏度、改善微循环、促进组织修复和再生、抑制过度增生的成纤维细胞和拮抗钙离子等药理作用，已广泛应用于心血管病等方面的治疗[12]。临床研究发现步长脑心通有显著减轻肾脏组织病理改变、减少尿蛋白和改善肾功能的作用[13]。

目前研究认为脂质异常是DM的独立危险因素，脂质异常也随着糖尿病的进展而加重，并且可促进DN的发生和发展，高血脂症可增加尿蛋白的排泄，其机制可能为[14]:①血脂可使肾小球基底膜的磷酸脂成分或引起基底膜的葡萄糖胺糖化发生改变，增加肾小球基底膜的通透性;②通过抗纤溶活性及影响前列腺素代谢，改变肾小球的超滤过能力及血管阻力，促使尿蛋白排出增加;③LDL－C与肾小球内膜下基质结合，发生氧化修饰和被巨噬细胞吞噬，导致泡沫细胞的形成，脂质沉积。贾文剑等[15]在观察缬沙坦疗效时发现，该药不仅降压效果明显，且有较好的调脂作用，至于其作用机制尚不明确。现代药理实验表明，中药步长脑心通组方中黄芪具有抗氧化、降血脂的作用，丹参具有明显降LDL、TG的功效，川芎和红花可抑制血小板聚集，川芎和当归还有降血脂、抗血栓的作用，全蝎可降低纤溶酶含量及凝血酶原活性，具有抗血栓作用[16]。本研究发现，在应用缬沙坦联合步长脑心通治疗早期DN后，TG、TC、LDL－C下降明显(P＜0.05);HDL－C有所下降，但不明显，原因不清楚，可能与疗程短有关。

综上所述，缬沙坦联合步长脑心通治疗早期DN可通过扩张血管、改善血流变学和微循环、调整血脂、调控血压等作用，明显降低尿微量白蛋白排泄率，从而改善肾功能，延缓肾损害，且无明显不良反应，依从性较好，值得临床广泛应用。

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