216例严重多发伤的急诊评估和救治临床分析

徐应臣，宋朝芳，谢 勇，李 尔

(四川省泸州市人民医院，四川泸州646000)

随着我国社会经济的快速发展，现代工业、建筑业、交通运输业的意外事故所造成的创伤逐年增多，其中对患者生命威胁最大的是多发伤。据统计，多发伤占创伤人数的1.0%～1.8%[1]。它是一种伤情既彼此掩盖又相互作用的临床综合征或创伤症候群，常伴有大出血、失血性休克和严重的生理功能紊乱，甚至昏迷。患者病情变化快，诊断和治疗复杂，病死率和致残率很高，对患者生命有着巨大的威胁，如何提高严重多发伤的评估水平和救治成功率是急诊医学和创伤医学的一个重要课题。临床研究证实，如能够在早期的创伤救治“黄金时间”对患者进行及时有效的救治，能够提高严重多发伤的抢救成功率。因此，严重多发伤的急诊评估、正确的院前急救以及在急诊科能够及时准确有效的救治关系到患者的安危和预后，也是降低病死率和致残率的关键。我院2007年1月—2012年12月共收治216例严重多发伤患者，救治效果满意，现将急诊评估和救治体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组216例患者中男162例，女54例;年龄12～75岁，平均28.5岁，其中18～45岁190例。损伤严重程度按ISS法评定(25.5±6.8)分，其中16～25分101例，26～35分69例，36～45分21例，46～55分15例，＞55分10例。从受伤到就诊时间为15 min～4 h，就诊时收缩压＜80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)并伴有休克者127例。

1.2 致伤原因及受伤部位 交通事故伤143例，坠落伤28例，钝器打击伤18例，挤压伤14例，锐器伤13例。按照患者受伤的解剖部位数目分:2个部位71例，3个部位88例，4个部位44例，5个部位13例。主要受伤部位为颅脑、颌面部、胸部、腹部、骨盆、脊柱和四肢，其中颅脑损伤105例次，颌面部损伤29例次，肋骨骨折、血气胸、肺挫裂伤98例次，心包及心脏损伤2例次，纵隔积气4例次，膈肌破裂3例次，腹腔实质脏器损伤149例次，腹腔空腔脏器损伤45例次，腹腔大血管损伤1例次，四肢骨折101例次，骨盆骨折45例次，脊柱骨折20例次，脊髓损伤6例次，其他12例次。

1.3 诊断标准 严重多发伤(SMT)的诊断标准是指同一致伤因素使人体同时或相继造成2个或2个以上解剖部位或脏器严重损伤，其中至少1处伤情严重，且ISS评分≥16分。不包括同一解剖部位的多处伤或多脏器损伤。

2 结果

本组患者急诊X线检查180例，床旁B超检查162例，急诊CT检查193例。气管插管或气管切开96例，诊断性胸腹腔穿刺156例。主要实施手术见表1。对19例伴严重腹部损伤的多发伤患者实施损伤控制策略，患者均痊愈出院。216例严重多发伤患者抢救成功183例(84.72%)，其中致残36例(16.67%);死亡33例(15.28%)，其中12例死于重型颅脑损伤，8例死于多器官功能障碍综合征，8例死于脓毒症，5例死于休克。其中24 h内手术治疗的197例中死亡13例(6.60%)，非手术治疗的7例中死亡3例(42.86%)。早期死亡原因多为严重的颅脑损伤、脊柱脊髓损伤、心脏大血管损伤及严重的肝脾胰损伤;后期死亡原因大多为继发性出血、感染导致的多器官功能障碍综合征(MODS)及脓毒症等。

3 讨论

3.1 现代多发伤的特点 现代多发伤患者以青壮年居多，交通事故伤及坠落伤是主要的致伤原因。这些高能量暴力在瞬间作用于人体，可造成多个部位多个脏器的损伤，如颅脑外伤或四肢外伤的同时可合并内脏的损伤。严重多发伤具有以下特点:①多部位、多系统的损伤同时存在;明显的损伤与隐藏的损伤同时存在;开放损伤与闭合损伤同时存在;通常有1处以上损伤可能危及患者生命，部分患者合并烧伤等复合伤。②致伤作用力大，伤情严重而复杂，病情发展快，致残率、病死率高。最初可能出现在创伤后数分钟内因窒息或脑干、心脏、大血管损伤而死亡;也可能在伤后短时间内因严重内出血、张力性气胸而死亡。③严重多发伤由于伤情的特殊性以及病情的急迫性，容易出现漏诊。主要原因:部分多发伤患者伤后昏迷、休克或因镇静治疗，不能诉说伤情;缺乏全面系统检查，使体表四肢看似严重的伤情掩盖了更致命的损伤[2];患者早期体征不明显，医生未能按多发伤检查常规进行检查;影像学检查不完善;对早期表现隐匿的病变未行严密追踪监测，收入专科病房后未能进一步做系统检查;专科医生知识面狭窄，在院内救治过程中过多会诊、专科间相互推诿[3];患者、家属不配合。④由于创伤部位不同，脏器损伤的严重程度不同，抢救手术的重点和先后顺序也不一样，处理重点易发生矛盾，常易顾此失彼。⑤多发伤对全身生理干扰大，引起严重生理紊乱，导致患者抗病能力下降，严重并发症发生率高。

表1216例严重多发伤手术方式

3.2 快速创伤评估，积极院前急救 本组患者接诊后立即行ISS评分，ISS≥16分者立即转入急诊抢救室。按ABCDE程序(A气道、B呼吸、C循环、D神经功能障碍、E暴露)初步快速检查患者后，立即开放气道，简易呼吸气囊辅助呼吸，必要时行气管插管呼吸机辅助呼吸;迅速建立2条静脉输液通道进行液体复苏;采取简单有效的止血措施，紧急控制活动性出血，包括清创缝合伤口、伤口加压包扎、四肢骨折的固定、伤口近端止血带止血等;同时采取必要措施予以保温、镇静、止痛等。待呼吸、循环基本稳定后，依据Freeland提出的“CRASH PLAN”原则对循环、呼吸、消化、神经、四肢骨骼各系统实施评估[4]，评估顺序为“心脏(cardiac)—呼吸(respiratory)—腹部(abdomen)—脊髓(spina)—头颅(head)—骨盆(Pelvis)—四肢(limb)—动脉(arteries)—神经(nerves)”，然后按各部位轻重缓急安排救治顺序。在评估严重多发伤患者的伤情时应注意[5]:①有无气道梗阻;②评估意识水平，注意瞳孔大小和对光反射情况，肢体活动情况;③有无血气胸和心脏大血管损伤;④内脏有无出血和穿孔;⑤颈椎、骨盆和四肢有无骨折;⑥有无血尿情况。要把不同部位的伤情联系起来全面分析，综合判断，如某一部位伤情与严重的全身情况不符合时，要警惕其他部位是否合并存在创伤，要进行必要的穿刺、B超、X线和CT检查。创伤死亡者中有30%～40%发生在伤后数小时内，致死原因多为通气不足、缺氧、大量失血、休克等。国外有学者提出“黄金1小时”的概念，强调院前急救，早期及时救治，缩短创伤至接受治疗的时间[6]。积极有效的院前急救，包括畅通气道，维护心肺功能，补充血容量等生命支持，可挽救一部分患者的生命。在对严重多发伤患者实施院前急救的转运及抢救过程中，往往忽视对脊柱的保护，待明确发现有脊髓损伤时再来保护为时已晚。部分患者有原发性脊柱损伤，因未及时保护，在转运及抢救过程中容易造成医源性脊髓损伤[7]。因此在转运及抢救过程中要求:严重多发伤患者平卧搬运保持身体纵轴成一直线;严重多发伤患者均用颈托固定，待查体及相关检查明确无脊柱和脊髓损伤后，方可拆去颈托;颅脑外伤患者加扫颈椎CT。

3.3 严重多发伤的急诊抢救 多发伤强调抢救先于诊断，或者诊断与伤情评估同时进行。明确的诊断和确定性治疗必须在抢救工作获得一定成效后再进行，绝不能因诊断而延误抢救时机，抢救先于一切[8]。急救的重点要优先处理致命性损伤，把抢救生命放在第一位，凡是影响呼吸、循环稳定的损伤及严重的出血都必须立即处理:①呼吸心搏骤停者立即进行心肺复苏。②保持呼吸道通畅，首先清理呼吸道的血凝块和其他异物，尽快面罩给氧或气管插管，保证充分通气供氧。笔者认为在紧急情况下，应优先使用气囊面罩给氧，方法简单且与气管插管效果相同。③对胸部开放性伤口，先用无菌敷料尽快封闭伤口，然后行胸腔闭式引流术。④对张力性气胸应紧急行粗针头穿刺减压，随后行胸腔闭式引流术。⑤对肺挫伤尽早应用呼吸机并行呼气末正压通气。⑥对严重肝、脾破裂大出血，必须边抗休克边手术。⑦控制明显的外出血。⑧对于脑疝，应尽早脱水，准备尽快手术。⑨部分伤员伤势特重，不能搬动，应在急诊科紧急手术。根据美国外科医生学会创伤协会的建议，严重多发伤的急诊抢救步骤为:①快速对伤情作出评估;②建立和维持通畅的气道;③保证有效的呼吸交换;④恢复和维持有效循环血量;⑤进行有条不紊的全身物理检查;⑥即刻用夹板固定明显的和可疑的骨折;⑦减少不必要的伤员搬动;⑧对多发伤伤员进行适时会诊;⑨负责医生应协调优先次序和安排专科损伤的治疗时机。经初步检查作出判断后，根据临床主要怀疑的有关部位的创伤，进一步采取相应的救治措施，包括控制显性出血、给予吸氧、心电监护、留置尿管等。对于意识不清的患者应该注重胸部及内脏器官的检查;对伴有表情淡漠、面色苍白、四肢厥冷、血压下降等休克表现者[9]，立即建立静脉通道，严重者可建立双静脉通道，快速扩容，必要时可施行中心静脉置管术;对于出现口唇和皮肤发绀，胸部运动减弱或消失，呼吸音减弱，血氧饱和度降低等显示低氧血症的患者，应立即封闭胸部伤口，并施行胸腔闭式引流术。经鼻导管或面罩吸氧仍不能改善低氧血症的患者，应果断施行气管内插管。

3.4 及时控制出血和正确的抗休克处理 严重多发伤患者通常伴有休克，及时纠正休克是抢救生命的基本原则。对严重多发伤并发休克者，正确地补充血容量是抢救成功的关键，必须迅速建立2条有效的静脉通道，必要时行锁骨下静脉穿刺或静脉切开，为抢救赢得宝贵的时间。对于创伤性休克者，当输液总量＞1500 mL时，收缩压仍不能回升至90 mmHg以上;或者当经过扩容收缩压升至90～100 mmHg后，血压再次下降，说明有活动性出血存在，应适当控制输液量，明确损伤部位，及时手术控制出血。一般不主张使用升压药物，只有在其他抗休克措施无效时才小剂量使用，实行控制性升压。传统观念认为:创伤失血性休克应快速输入大量的液体，迅速恢复血容量，尽可能将血压恢复到正常水平。随着对休克病理生理过程的深入研究，Matlox等提出了延迟复苏的概念，即对创伤失血性休克，特别是活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予适量液体维持机体基本需求，使血压维持在一个较低的范围(收缩压90 mmHg左右，中心静脉压在6～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa))[12]。通常在受伤后 1 h 内快速、足量输入1500 mL左右的液体，包括平衡液、代血浆和右旋糖酐等，既可适当恢复组织器官的血液灌注，又不至于过多扰乱机体的内环境，有利于减少多器官功能不全综合征、急性肺损伤和院内感染等并发症的发生。积极抗休克的同时应注意纠正水电解质酸碱平衡紊乱，在应用碱性药物时要结合病情，必须考虑到弱酸性环境中有利于激发机体自身的调节功能，又要认识到在尚未纠酸的情况下抗休克的效果。在彻底止血前快速大量的液体复苏可能造成失血加速，不易形成血凝块或使已形成的凝血块脱落;血液过度稀释引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供而加重酸中毒;促使液体渗入组织间隙造成组织水肿，特别是肺间质水肿[11]。

3.5 严重多发伤的手术治疗 经急诊抢救和积极抗休克处理，患者的生命体征基本平稳后，应进一步行手术治疗。根据损伤对患者生命威胁的程度，按照多发伤的基本处理原则，制定合理的手术方案。严重多发伤首要处理原则是“先救命，后功能”，首先处理危及生命的损伤，一般先胸部，后颅脑、腹部，最后四肢脊柱[12]。对血气胸可先行胸腔闭式引流以改善呼吸，对于胸壁较大开放伤、心脏大血管损伤、心包填塞、膈疝等情况需立即手术;如颅脑损伤合并其他损伤，两者都很重，则分组同时手术;而以颅脑损伤为重者，颅脑手术优先;如颅内少量出血而胸腹损伤为重者，以开胸或开腹手术优先;对于胸腹部同时较重伤可同时分组手术;腹部伤合并其他部位损伤者，如为腹内实质性脏器破裂大出血，以开腹手术优先;仅为空腔脏器损伤，可先处理其他部位的严重损伤，后处理腹部损伤;四肢骨折合并头胸腹损伤，原则上以头、胸、腹部手术为先，但长骨干骨折宜先行外固定，待病情稳定后再行内固定术。

3.6 主动实施损伤控制性手术策略，提高严重多发伤的抢救成功率 严重多发伤患者容易出现凝血功能障碍、酸中毒与体温不升，即致死性三联征，已达到生存极限，此时再进行过多手术干预无疑会加重病情，甚至死亡。过去对于严重多发伤的治疗追求多学科联合一期处理，即使手术成功，但最终常常死于各种并发症。1983年，国外有学者提出了损伤控制性手术(DCO，Damage Control Operation)的概念，损伤控制性手术策略包括3个阶段:首先采用最简略措施控制出血和感染;其次在ICU纠正致死性三联征(凝血功能障碍、酸中毒、低体温);最后进行确定性手术[13]。近年来，损伤控制性手术已从早期腹部创伤逐渐拓展到骨科、泌尿外科、颅脑损伤的临床抢救，是严重多发伤急救复苏策略上的重要进展。目前损伤控制性手术策略已成为严重多发伤救治领域极为重要的治疗原则，能够挽救一部分过去认为不能成活的患者，有效降低严重多发伤患者的病死率。本组19例伴有严重腹部损伤的多发伤患者实施损伤控制性手术策略，均获成功。

3.7 规范系统治疗，严密预防并发症发生 严重多发伤的主要并发症包括肺部感染、肺不张、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、弥散性血管内凝血(DIC)、上消化道出血、MODS、严重水电解质酸碱平衡紊乱、脂肪栓塞、下肢深静脉血栓形成等。主要是由于多发伤早期休克所致的低氧低灌注状态以及创伤后期机体内炎性递质、细胞因子和感染所致的细菌内毒素的继发性损害所致。注意早期保护重要器官的功能，给予有效的器官功能支持是防止各种并发症发生的重要措施[14]。对于并发症的早期防治笔者体会应注意以下几点:①迅速有效地抗休克治疗，改善组织低灌注状态。注意扩容中晶胶比例，快速输液时注意防治肺水肿，对伴肺挫伤者尤为重要。②加强患者呼吸道管理，早期进行呼吸机机械通气，改善氧气供给，防止肺部感染。③注意尿量监测，保护肾脏功能，慎用对肾功能有损害的药物。④注意胃肠功能监测，早期施行胃肠减压，防止胃肠道内毒素吸收。⑤早期大量激素应用。⑥及时手术治疗。

总之，急诊急救医生要熟悉严重多发伤的临床特点，提高院前急救能力，及时、准确而全面地评估伤情，重视在急诊科的早期抢救，始终把抢救患者的生命放在首位，强调快速、准确、及时、高效的急救原则，合理安排手术顺序，加强院前、急诊科、骨科、普通外科、胸外科、神经外科、泌尿外科、手术室、ICU等多科协作，最大限度提高严重多发伤的抢救成功率。同时主动实施DCO策略，术后立即将患者送入重症监护治疗病房，实施呼吸和循环功能的监护与支持，防治并发症，也是提高抢救成功率的关键措施之一。

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