浅探如何做好“医疗告知” 与“保护性医疗”

孙慧平

【关键词】恶性肿瘤；医疗告知；保护性医疗

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0023-01

大多数医疗行为的知情同意工作由医生完成，若未获得患者的同意，最终医生要负法律责任，但医生为患者开具的医嘱和部分治疗性操作是由护士来实施的，所以护士同样附带法律责任[1]，因此，如何履行“医疗告知”与实施“保护性医疗” 是护士同样需要面对的问题.在护理实践中存在着“医疗告知”与“保护性医疗” 的冲突、保护性医疗预期目的与结果的冲突，针对以上冲突，以重症、癌症和恶性肿瘤为例，探讨如何履行“医疗告知”与实施保护性医疗，寻求履行“医疗告知”义务与实施“保护性医疗” 的最佳方式方法，达到既使患者享有知情权又使患者得到保护性医疗，从而使患者获得最佳疗效.

一、 “医疗告知”义务与“保护性医疗” 的实质内容 《医疗事故处理条例》第十一条：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果”；保护性医疗制度要求“医务人员不是对病情的所有信息都如实告知患者，必要时应有所隐瞒，避免对患者产生不利后果”.保护性医疗制度与《医疗事故处理条例》第十一条中的后半部分有所相同.

（一）“医疗告知”

1.告知对象：为具备完全民事行为能力的在门诊就诊和住院的病人及其相关人员（监护人、法定或委托代理人、近亲属、关系人）.（1）、患者未授权他人即告知患者本人.（2）患者已授权他人应当告知患者书面授权委托的告知对象。（3）、因患病等原因导致无法正确表达自己意愿的患者和无民事行为能力的患者，应当告知患者的监护人、法定或委托代理人、近亲属、关系人，且告知顺序不能前后颠倒。并将患者无法正确表达自己意愿的有关情况作好书面记录。（4）、患者有自杀倾向等特殊情况时，应及时告知监护人、法定代理人、近亲属、关系人.（5）、如果患方拒绝在病危（重）等特殊情况的告知书上签名时， 应有第三方（上级卫生行政部门、公安部门、律师等）有关人员在场或三名以上的医护人员共同向告知对象告知，将时间、地点、告知对象等情况作书面记录，并由医护人员联合签名。

2.告知内容：患者病情、检查项目和医疗措施的目的、方法、步骤、预后及其存在的医疗风险、医院规章制度和诊疗秩序等相关医疗等情况.（1）、对一些风险较大的医疗措施必须告知可能产生的不良结果及防范措施、可能的预后，如果不采用此措施可能对诊疗结果的影响.（2）、有创诊治措施告知操作的必要性.

（二）“保护性医疗” 对特殊病例的患者（如患有重症、癌症和恶性肿瘤等患者）来说如实告知，则可能导致患者心理难以承受而出现意料之外的后果，为了不增加患者的精神压力，避免因患者承受不了精神压力而发生意外，医务人员对患者隐瞒病情，把病情告知患者家属，但是患者家属往往在不征求患者的意见的情况下，不会把病情告知患者，患者被实行了保护性医疗.

二、矛盾冲突

1.“医疗告知”与“保护性医疗”的冲突：医务人员如果履行如实告知而对患者产生不利后果，将面临承担不遵守保护性医疗制度的责任；如果不如实告知，则没有履行如实告知义务，将承担法律责任.

2.“保护性医疗”预期目的与结果的冲突：“保护性医疗”预期目的是避免对患者产生不利后果，减轻患者痛苦.在我国身患重症、癌症和恶性肿瘤的患者大多数患者被实行了“保护性医疗”，不知道自己的病情，由家属选择治疗的方式方法.然而，被保护的结果却是惨不忍睹：有的到死也不知道自己所患何病，死得不明不白；有的女性患者在不知情的情况下被切除了乳房，无法面对残缺的自己，精神崩溃；有的直到临终时，病情瞒不住了，患者才从家属那儿知道病情，但是知道病情时，已没有机会来选择自己的治疗方式方法，痛失最佳治疗时机，因将不久于人世而悲愤不已，有的患者忧郁而终，有的患者来不及安排自己的身后事宜即带着遗憾撒手人间.

三、如何做好“医疗告知” 与“保护性医疗” 为了真正减轻患者的痛苦，偿试如下“医疗告知” 与“保护性医疗”的方式方法，请广大医务人员批评指正.

（一）告知前的准备：引导患者建立乐观向上的态度，逐步提高与疾病作斗争的意志和乐观态度，使患者一旦获悉病情后，可以尽快从心理阴影中走出来，减少出现不利的情况，避免产生无法挽回的精神崩溃后果。

（二）告知时机：“保护性医疗” 是“必要时应有所隐瞒”，不是一直隐瞒，所以只要时机掌握得好，也没有违反“保护性医疗”制度.因为有的肿瘤（如乳房恶性肿瘤）切除后可影响个人美观，影响患者的日后生活；有的肿瘤（如子宫体恶性肿瘤）切除后可影响生育，还有些手术较大，对人体损伤较大，选择在病情明确诊断后不久，在病情较稳定或在肿瘤根治手术前，而不是根治手术后，在作好充分准备的时候.

（三）告知方式：应视具体情况采取适当的告知方式，与患者通过交谈了解其性格特点、文化层次和情感类型，采取不同的告知方式.

1、直接告知：对于求生意识强烈、心理承受能力强的患者，在与其家属充分沟通并取得书面同意后，医务人员在有家属在场时有技巧的委婉的把病情直接告知患者.

2.迂回的方式告知：对于意志不坚强、心理承受能力较脆弱的患者，要充分做好告知前的准备工作，提高患者与疾病作斗争的意志，在医务人员、家属、患者三方在场时，通过家属转达，让病人更易接受，避免产生不利后果.

（四）告知后的心理护理：如何让病人走出误区，消除恐惧，把生存的压力转变成求生的动力，从而达到配合治疗，使病人敢于正视疾病，面对将来可能发生的任何情况，这就要求医务人员要做好病情告知后的心理护理.

1.树立信心：医务人员在告知病情的同时也要告知患者成功的案例，由于医疗的进步，只要活下来，疾病的治疗也是有希望的，新的治疗方法和药物不断涌现，肿瘤的治愈率在不断提高，几乎各种肿瘤的生存期都有不同的延长，过去一些认为毫无办法的疾病现在也有了比较好的治疗方法，使病人产生积极治疗的愿望，对治疗充满信心；告诉患者要进行的治疗方法有哪些优点、缺点，副作用有多大，使患者明白尽管治疗难度较大，治疗中也会有一些痛苦，但只要医患配合，共同与疾病作斗争，治疗就能取得好的效果。

2.心理支持：鼓励患者积极面对疾病，动员家属及其朋友给予心理支持，积极配合医务人员的治疗护理.

3.搭建患者间沟通桥梁：中国抗癌协会癌症康复工作委员会主任委员史安利教授表示，“患者间的相互情绪表达和鼓励能够帮助他们建立乐观的心态、树立抗癌的信心，这对于患者心理健康是尤为重要的，能够激發他们积极面对病魔的勇气和信心，促使他们继续在人生的舞台上绽放光彩。”

四、讨论 “医疗告知”与保护性医疗虽然是矛盾的，但它们的最终目的都是为患者减轻痛苦.一般来说，患者在得知自己患有重症、癌症和恶性肿瘤时，仅有少数患者经受不起精神打击，绝大多数患者知道病情后是可以正确面对的.如果自己生病了，希望享有知情权，不希望别人隐瞒，同样绝大多数患者也希望知道自己的病情，自己选择治疗的方式方法，能平静和积极的面对疾病的挑战，更加配合治疗，或是平静地离世，或是开心地生存下来，达到了减轻患者痛苦的目的；按照此“医疗告知” 与“保护性医疗”的方式方法，解决了“医疗告知” 与“保护性医疗”的冲突，同时也解决了“保护性医疗”的预期目的与其结果的冲突；重症、癌症和恶性肿瘤患者可以更好的安排自己有限的人生，规划好自已的财产分配、家人生活等.为了尊重广大患者的人权，为了使患者能真正得到保护性医疗，如果实行“保护性医疗”，虽然暂时使患者避免遭受因得知病情严重而带来的心灵伤害，但是患者面对医务人员含糊不清的说法使患者疑虑重重，产生许多负面情绪，不利于治疗，同时也失去了知情权，最终却使患者遭受了或是违背患者意愿的治疗或是错失治疗良机而导致不可挽回的身心伤害.请广大医务人员都要千方百计的做好“医疗告知” 与“保护性医疗” 真正达到了“保护性医疗”的优化和更大化.

参考文献

[1]柯卉，喻姣花.知情同意实现认同问卷的研制与评价[J].护理学杂志，2012.27（5）：12-14（综合版）