超声引导下对肝占位性病变穿刺术81例分析

秦汉科 崔智文 谭嘉梦

【摘 要】 目的 讨论超声引导下对肝内占位穿刺活检术后行病理学诊断，从而直接为临床提供可靠的诊断。方法 回顾性分析2007年1月—2012年1月期间我院在超声引导下穿刺活检术的81例肝内占位病变患者进行总结，评价确诊率、取材满意度、进针次数和术后并发症发生等情况。结果 81例患者穿刺活检后获得病理学诊断者占80.25%。明确诊断良性疾病占35.52%，只能定性为良性病变者占18.52%；明确诊断恶性疾病占64.47%，只能定性恶性病变者占12.25%；病理诊断不清者占6.17%。结论 超声引导下对肝内占位行穿刺活检术提供可靠的诊断与鉴别诊断，具有简便、迅速、安全、有效、微创、费用低廉等优点，有助于临床制定合理的治疗方案，故值得大力推广。

【关键词】 肝内占位；穿刺活检术；诊断；超声

【中图分类号】 R445.1 【文献标识码】 A

随着各项医疗技术的突飞猛进，影像学也在不断完善，临床对于肝内占位的检出率及良、恶性肿瘤的判断力不断攀升，但仍有部分病例需要通过穿刺活检病理学诊断才能明确肿块性质，临床对此项工作也总结不多。为此，本文回顾性分析我院81例患者行超声引导下对肝脏占位性病变穿刺术的结果，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年1月—2012年1月期间我院住院病人行肝穿刺活检术者81例：其中男性52例，女性29例；年龄21岁-65，平均（42±13.4）岁；肝内实性占位69例，囊性占位12例；慢性乙肝病史17例；14例伴有肝硬化；肿物直径最大115mm×90mm，最小0.8mm×0.5mm；肝右叶49例，肝左叶32例；所有患者结合CT平扫+增强、超声、MRI影像学检查、实验室检查、患者临床表现及体征仍无法明确诊断者。

1.2 超声仪器与穿刺针 PhilipsHDⅡ彩色多普勒超声诊断仪，使用3.5MHz-5MHz高频线阵变频探头及固定导向穿刺架；选用美国Bard公司生产的MG-1522型自动活检穿刺枪，一般选用16G、18G穿刺针。

1.3 适应症与禁忌症

1.3.1 适应症 （1）影像学可疑肝脏局灶性或弥漫性占位病变需确诊者；（2）晚期肝癌或不耐受手术肝癌患者在放、化疗前需有病理确诊者；（3）肝脏含液体的占位性病变需排除恶性肿瘤者；（4）在肝硬化基础上，AFP升高或不升高的癌肿小结节与硬化结节的鉴别；（5）当肝内占位病灶为转移灶，原发病灶定位不明确；或存在原发癌肿，但肝内占位性病变不能确定是否为转移灶。

1.3.2 禁忌症 （1）血小板或凝血酶原时间异常，有严重出血倾向者；（2）穿刺避免不了损伤肺、胆囊、肝内外大血管等重要脏器与血管等；（3）Child-Pugh肝功能分级达C级、合并严重疾病者；（4）对可疑不典型肝包虫者禁忌行穿刺；（5）拒绝行穿刺者。

1.4 穿刺方法患者术前常规检查AFP、血常规、凝血常规、肝功能，评价Child-Pugh肝功能A、B级者，注射维生素K，10mg/d，共13天。并术前禁食4h-6h。术前征得患者及家属同意并签字后，行常规超声检查，避开大血管、重要组织结构，初步判定最佳穿刺部位及路径，选取最佳体位。确定穿刺点，常规消毒铺巾，调节进针角度，根据取材长度和病变部位调节穿刺枪射程。2%利多卡因局部浸润麻醉至肝包膜，在彩超引导下调整方向，确认活检针进入病变内，释放活检枪，退出切割针。需要时可以重复2次-3次，标本长度>0.5cm者为取材成功。之后用10%甲醛溶液固定送病检。

1.5 评价标准

1.5.1 组织学满意程度评价参照张武等[1]的标准，将其分为佳、一般、差和劣四级。即（1）佳：指标本完整，长度>1.0cm，无凝血块和人工擠压现象，适合于组织学诊断；（2）一般：指标本有破碎或凝血块，无人工挤压现象，长度0.5cm-1.0cm，适合于组织学诊断；（3）差：指标本破碎，长度<0.5cm，部分有挤压或凝血块，但仍适于组织学诊断；（4）劣：指标本破碎、凝血块或挤压严重，长度>0.3cm，无法进行组织学诊断。

1.5.2 术后疼痛评价参照WTO的标准进行分级，即：（1）0度：不痛；（2）Ⅰ度：轻度痛，为间歇痛，可不用药；（3）Ⅱ度：中度痛，为持续痛，影响休息，需用止痛药；（4）Ⅲ度：重度痛，为持续痛，不用药不能缓解疼痛；（5）Ⅳ度：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。

2 结果

病理诊断81例患者诊断确诊率占80.25%，不能确定具体诊断者占19.75%，不确定者占6.17%。明确诊断良性疾病者27例，占35.52%。其中肝血管瘤8例，局灶性脂肪肝3例，肝硬化增生结节11例，只能定性为良性病变者占18.52%；明确诊断恶性疾病者49例，占64.47%：其中肝细胞癌21例，17例存有慢性乙肝病史者中肝癌10例，占58.82%，胆管细胞癌12例，肝癌检出率共93.94%。肝脏转移瘤10例，只能定性为恶性病变者占12.25%；病理诊断不清者共计6.17%；

本组患者穿刺组织标本满意度77例，占95.06%，其中进针1次者42例，占51.85%。进针2次者24例，占29.63%。而进针3次者15例，只占18.52%。平均每例病灶进针1.4次；患者穿刺术后有16例出现疼痛，占19.75%。其中5例为Ⅰ度疼痛，7例为Ⅱ度疼痛，4例为Ⅲ度疼痛，对症治疗2-3天后疼痛缓解，无严重出血、胆漏、穿孔及感染、迷走神经损伤、气胸、休克、死亡等严重并发症。（见表1）

3 讨论

3.1 超声引导下肝穿刺的优点 （1）定位准确，实时显示，可动态显示活检针进针取材的全过程，提高穿刺的成功率；（2）取材率高，所取组织标本比较完整，有利于病理诊断和分型；（3）安全微创；（4）明确肝占位的性质及分化程度，指导临床制定合理的治疗方案[2]。

3.2 超声引导下穿刺的影响因素及对策取材质量的好坏直接关系到确诊性的高低 （1）肝脏占位结节过小，尤其是<1cm者或者肿块位置较深或需要进针的角度太大，穿刺针容易偏离正确的导向线，从而无法穿到肿块内部；（2）肿块边界不清或穿刺针不在超声所显示的同一平面内，无法辨认针尖是否进入病变区域；（3）肝脏占位结节太硬，穿刺针无法进入病灶；（4）穿刺针要达肿块中心至其边缘内1/3-2/3边缘处为宜[3]；（5）对于可疑不典型肝包虫者禁忌行穿刺，否则极易导致包虫破裂引起过敏和包虫扩散可能；（6）经验丰富的专科医师和超声科医师的配合也至关重要，同时确诊也须经验丰富的病理医师，缺一不可。（见图1、图2）。

图1 针尖进入包快 图2 活检针切取的长条状组织

3.3 穿刺针的选择粗、细穿刺针的选择对安全性无明显影响[4]。而笔者更倾向于选择粗的穿刺针。这是因为粗针取材肝组织完整，便于病理切片，报告结果更可靠，且基本上1次即可完成穿刺。

3.4 术后并发症的预防影响并发症发生的因素为多方面原因，包括临床与超声医师的操作技术、穿刺针种类、患者病情等[5]。笔者总结了预防严重并发症发生的措施：（1）术前严格掌握适应症和禁忌症；（2）具有熟练的超声和临床操作技术，并对解剖知识准确；（3）超声医师、临床医师、患者三者之间默契配合；（4）术后应严密观察病情变化，尤其对病灶内供血丰富者，如肝血管瘤等，必要时使用心电监护观察生命体征；（5）超声短期内随诊。

综上所述，超声引导下肝穿刺具有确诊率高、方法简便、安全可靠、费用低廉的优点，尤其适用于良、恶性肿瘤的鉴别诊断，有助于临床制定合理的治療方案，故值得临床推广使用。

参考文献

[1] 张武，贾建文，等.超声引导自动活检360例临床经验总结[J].中国超声医学杂志，1993，9（5）：313-316.

[2] 白玲，杨涛，等.超声引导下粗针经皮组织活检术并发症分析与预防[J].南方医科大学学报，2009，29（5）：1055-1059.

[3] 刘友员，程志刚.超声造影在肝占位性病变穿刺活检中的应用[J].中国介入影像与治疗学，2010，7（2）：174-176.

[4] 饶日春，郑瑞丹.经皮肝穿活体组织检查术并发症的研究进展[J].医学综述，2003，9（5）：310-311.

[5] 赵平，张钧，等.超声造影在肝脏良恶性占位病变中的应用价值[J].中国实验诊断杂志，2012，16（7）：1288-1289.