上尿路结石六种外科治疗方式的临床比较研究

张宏景等

【摘 要】 目的 探讨直径1.0-3.0cm上尿路结石的六种外科手术方式。方法 比较这六种处理方式的术中出血、手术前后HGB差值、住院时间、并发症和结石清除率。结果 六组治疗结果及并发症发生率均存在显著性差异。结论 随着泌尿外科设备及技术的发展，体外冲击波碎石、经皮肾镜取石术、输尿管硬镜取石术、输尿管软镜取石术、后腹腔镜取石术等各种术式相继出现，但其各有优缺点，泌尿外科医师针对不同患者选择最佳的治疗方案尤为重要。

【关键词】 上尿路结石；治疗

【中图分类号】 R691.4 【文献标识码】 A

【Abstract】 Objective Six surgical way to explore the 1.0-3.0cm diameter urolithiasis.Meathods Compare this treatment of bleeding in six， HGB difference before and after surgery， hospital stay， complications and stone clearance rate.Results There were significant differences between the results of the six group therapy and complication rates.Conclusion With the development of urology equipment and technology，extracorporeal shock wave lithotripsy，percutaneous nephrolithotomy surgery，ureter hard lithotomy，lithotomy soft ureter after laparoscopic surgery and other surgical stone after another，but each there are advantages and disadvantages for different patients urologists choose the best treatment options is particularly important.

【Keywords】 upper urinary calculi；treatment

上尿路結石包括肾结石与输尿管结石，是泌尿外科常见疾病[1]。患者的临床症状多表现为：疼痛、肉眼血尿、尿急尿痛及恶心呕吐等[2]。对于直径1.0-3.0cm的上尿路结石现有的外科手术处理包括体外冲击波碎石、输尿管硬镜、输尿管软镜、经皮肾镜碎石取石、开放性手术和后腹腔镜取石手术。我们通过比较这六种处理方式的术中出血、手术前后HGB差值、住院时间、并发症和结石清除率，探讨安全、有效、经济的外科处理手段。具体报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 入选条件 上尿路结石直径1.0-3.0cm，均为同侧单发结石，排外出血性疾病，经静脉肾盂造影、泌尿系CT或输尿管逆行插管造影证实输尿管无狭窄，六种手术方式均告知患者，由患者自主选择手术处理方式。

1.1.2 入选资料分析 自2012年8月1日至2013年9月30日，我科共收治符合入选条件病例共145人（侧），其中男性92人，女性53人，年龄为18-59岁，平均年龄36.7岁，患者自主选择手术方式，体外冲击波碎石35人，输尿管硬镜19人，输尿管软镜41人，经皮肾镜碎石取石23人，开放性手术患者18人，后腹腔镜取石9人。

1.2 治疗方法 治疗前均完善血常规、凝血筛选四项、泌尿系超声超、KUB+IVU或CT（CTU）检查。明确结石位于上尿路，其中输尿管上段结石46例（左侧24例，右侧22例），肾结石99例（左侧49例，右侧50例）。手术方式为上述六种方式，术后第一天复查血常规，术后第二天复查KUB（或B超），术后第4周复查KUB或（B超）。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS13.0统计软件分析处理，计量资料以（x±s）表示，组间t检验，技术资料采用x2检验，以P<0.005有统计学意义。

2 结果

体外冲击波碎石组：该组病例数35例，左侧17例，右侧18例，肾结石21例，输尿管上段结石14例。术中无出血病例，术后HGB差值4.1±1.2g/L；平均住院时间5.6±2.1天，术后，17例患者14天后结石排尽，碎石成功率48.6%例，7例患者2次或2次以上碎石后结石排尽，碎石失败或结石下移形成梗阻需输尿管镜碎石取石11例，本次统计中未出现其他组织器官损伤患者。

输尿管硬镜组：该组病例数19例，左侧9例，右侧10例，肾结石11例，输尿管上段结石8例。术中严重出血3例，需使用电凝止血2例；手术前后HGB差值5.7±2.3g/L；平均住院时间4.3±1.2天；术中发生输尿管穿孔改开放性手术1例，统计中未出现输尿管撕脱病例，本次统计中未出现输尿管以外其他器官损伤病例，术后出现菌血症3例；单次手术成功排石9例，结石清除率47.4%，术后残余结石需体外冲击波碎石患者6例，7天后改输尿管软镜清石4例。

输尿管软镜组：该组病例数41例，左侧20例，右侧21例，肾结石34例，输尿管上段结石7例。术中出血5例；手术前后HGB差值7.7±2.7g/L；平均住院时间9.4±4.3天，统计中未出现输尿管撕脱病例，本次统计中未出现输尿管以外其他器官损伤病例，术后出现菌血症5例，需转入重症医学科纠正感染性休克1例。单次手术完全清石32例，结石清除率78.0%，术后残余结石需体外冲击波碎石患者9例，一期输尿管镜检碎石病例11例，一期留置输尿管内支架管、二期镜检碎石30例。

经皮肾镜组：该组病例数23例，左侧10例，右侧13例，肾结石15例，输尿管上段结石8例。术中严重出血3例，需介入栓塞止血2例；手术前后HGB差值13.7±4.7g/L；平均住院时间10.4±2.5天，统计中未出现肠管、胸膜等其他器官损伤病例，术后出现菌血症3例，均经过抗感染治疗恢复。单次手术完全清石18例，结石清除率78.3%，术后残余结石需体外冲击波碎石患者3例，需输尿管软镜清石2例。

开放性手术组：该组病例数18例，左侧11例，右侧7例，肾结石15例，输尿管上段结石3例。术中出血2例；手术前后HGB差值16.7±3.8g/L；平均住院时间14.4±3.4天，统计中未出现肠管、胸膜等其他器官损伤病例，术后出现菌血症2例，均经过抗感染治疗恢复。单次手术完全清石15例，结石清除率83.3%。

后腹腔取石组：该组病例数9例，左侧6例，右侧3例，肾结石3例，输尿管上段结石6例。术中出血1例；手术前后HGB差值4.8±3.8g/L；平均住院时间7.2±1.3天；手术失败改为开房手术1例，统计中未出现肠管、胸膜等其他器官损伤病例，术后未发现并发严重感染者。单次手术完全清石8例，结石清除率100%。

3 讨论

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占首位[1]。我国泌尿系结石发病率约为1%-5%，南方高达5%-10%，其中25%的患者需要住院治疗[3]。随着泌尿外科设备及技术的发展，体外冲击波碎石、经皮肾镜取石术、输尿管硬镜取石术、输尿管软镜取石术、后腹腔镜取石术等各种术式相继出现，但其各有优缺点，泌尿外科医师针对结石大小、位置、停留时间、肾功能状况等选择最佳的治疗方案尤为重要[4]。

上尿路结石包括肾和输尿管结石，由于结石位置较高，常常难以自发排出体外，常常需要外科手段干预清除结石。有关上述六种外科治疗方法，临床尚无统一的执行标准。笔者对我院收治的145例上尿路结石随机选择上述六种方式治疗，對其治疗效果及相关并发症进行分析总结。

体外冲击波碎石创伤小、患者痛苦少、费用相对低廉、可重复性高，首选肾盂结石、中上盏结石及输尿管上段结石，且结石较小，推荐处理结石直径小于2cm[5]。下盏结石由于碎石后结石难以排出，结石负荷较大时，碎石后易并发石街导致再次梗阻均不作为首选治疗方案。妊娠合并结石、凝血功能障碍、严重的心肺疾病、结石远端存在梗阻、梗阻性肾功能不全、严重的骨骼畸形或重度肥胖是体外冲击波碎石的禁忌证。从本组研究结果显示，体外冲击波碎石结石清除率较低，组间比较具有差异（P<0.005），提示虽然体外冲击波碎石就手术方式而言具有安全、微创等优点，但是就效果而言并无优势，结石清除率最低。

输尿管镜碎石术（trans-urethral ureteroscope，URS）通过输尿管镜与新型碎石设备如气压弹道碎石、激光碎石、套石篮取石的广泛结合，极大提高了输尿管结石和肾结石微创治疗的成功率。硬性和半硬性输尿管镜可观察输尿管全长，是大部分输尿管结石治疗的首选方法[6]，尤其适用于输尿管中、下段结石、直径>10mm的质硬结石、ESWL 失败后的输尿管上段结石、停留时间长的嵌顿性结石等。

输尿管软镜多适用于输尿管上段结石和肾结石，是嵌顿性、并发息肉、多发、直径≥10mm等复杂性输尿管上段结石患者的首选方法，也是直径<20mm、嵌顿性、ESWL术后残留的肾下盏结石、极度肥胖、严重脊柱畸形、建立PNL通道困难、伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石患者的首选方法。但当肾盂肾下盏夹角小于90时将会影响输尿管软镜末端的自由转向[7]，结石周围息肉包裹或远端输尿管狭窄，结石上、下段输尿管扭曲、成角，会导致输尿管镜无法达到结石部位，限制了输尿管软镜的应用。术后主要有输尿管黏膜疼痛、假道形成或穿孔、出血等不良预后，但发生率很低，仅为9.0%-25.0%。URS后可放置双J 管1-2 周，如同时行输尿管狭窄内切开术，则需放置4-6 周，术后需随访尿路X 线平片，同时服用坦索罗辛可以提高其耐受性[8]。

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PNL）是一种现代微创手术，对于需要开放手术治疗和不能耐受手术治疗的尿石症患者具有重要意义，是直径>20mm肾结石、完全性或不完全性鹿角形肾结石、合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄肾结石、输尿管上段相当于L4以上梗阻较重或直径≥15mm的输尿管结石以及ESWL或输尿管镜碎石失败的尿石症患者的首选方法。虽然PNL是一种微创手术，但仍有一定的侵入性和风险，对于出血倾向、怀孕、盆腔游走肾或重度肾下垂者、肾脏恶性肿瘤、进入通道过程中存在肿块等患者不宜选用[9]。术前可行泌尿系CT三维重建、B超等评估肾脏及其周围器官的解剖结构[10]。PNL术中肾结石以及结石碎片可通过异物钳或套石蓝取出，目前EAU推荐使用镍钛合金套石蓝。术后主要有感染、出血、尿漏、结石残留等并发症，残留结石可在术后结合ESWL或药物治疗，对于无意义的残石可定期复查[11]。

随着新技术的不断发展，开放或腹腔镜手术在上尿路结石治疗中处于有限的从属地位，目前临床上仅占1.0%-5.4%[12]。但是，在某些情况下仍具有极其重要的临床应用价值，适用于ESWL、URS、PNL禁忌证、手术治疗失败等患者，上述治疗出现并发症时需行开放手术处理，存在同时需要开放手术处理的疾病有肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良、无功能肾需要肾脏切除、病态肥胖症以及合并其他疾病者[13]。由于腹腔镜手术主要适应证与开放手术基本相同，且并发症少，创伤较小，近年来已取代大部分开放性手术[14]，腹腔镜肾盂成形术更是修复成人输尿管肾盂连接部梗阻的金标准[15，16]。

4 小结

随着手术技术及医疗辅助器械的发展，上尿路结石的处理方式必将更加多样化，患者及医生将面临更多的选择。我们仍应坚持为患者选择创伤最小、并发症少、患者痛苦小、经济实用的处理方式。对于复杂的上尿路结石，往往单次手术难以根本解决问题，且手术时间长，增加对患者打击，术后并发症多等风险。例如输尿管硬镜联合体外冲击波碎石、软硬联合、经皮肾镜联合输尿管软镜等多种方式的联合应用对于提高清石率，降低单次手术风险具有十分重要的作用。

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